芒硝外敷腰部辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

● 黄有星 陈秋源



芒硝外敷腰部辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

● 黄有星1陈秋源2

目的：研究芒硝外敷腰部辅助治疗重症急性胰腺炎患者的临床疗效。方法：对62例入住我科的重症急性胰腺炎患者，随机分成治疗组和对照组，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予芒硝外敷双侧腰部，主要观察两组患者在第1、3、7、14天的APACHE II评分变化；测量入院时以及入院第1～7天的腹围与膀胱内压( ICP)计算差值来评价腹内压的变化；观察肠鸣音恢复时间。计算两组患者中转手术率及病死率。结果：两组在第1、14天的APACHE II评分无统计学差异，在第3、7天有统计学差异。治疗组在第3、7天的评分值明显低于对照组。治疗组的腹围在第3天之后差值与对照组相比有统计学差异，P<0.05。膀胱内压在第3天之后差值与对照组相比有统计学差异，P<0.05。在肠鸣音恢复时间上具有统计学差异，P<0.05；在中转手术率及病死率上没有统计学差异，P>0.05。结论：芒硝外敷腰部有减少胰腺炎症的进一步发展，降低重症急性胰腺炎腹内压、促进肠功能恢复的作用。

芒硝 重症急性胰腺炎 胃肠功能恢复

重症急性胰腺炎(SAP)是一种起病急、进展快、死亡率高的疾病。中国急性胰腺炎协作组2005年对全国12所三甲医院6223例AP患者的调查中显示AP总死亡率4.6%[1]。重症急性胰腺炎发生时，胰液非正常通道漏出，沿着腹膜后脂肪间隙侵袭，常伴随腹膜后大量炎症性渗出，腹膜后水肿，是进一步加重SAP病情的重要因素[2]。典型的临床表现为双侧腰部胀满疼痛等不适，严重时出现Grey-Turner征或Cullen征。因此，尽早阻止腹膜后炎症性渗出，是治疗SAP的一个重要途径。我科在长期的临床实践中，总结出治疗急性胰腺炎的中医治疗四法“清胰、通腑、泄热、消胀”[3-4]。芒硝外敷腰部即为消胀的治法之一，经过临床观察获得较好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料共纳入广东省中医院肝胆胰外科2012年1月至2014年5月入院的重症急性胰腺炎患者62例，随机分为治疗组和对照组。治疗组34例，其中男19例，女17例，年龄26～68岁、年龄平均(46.37±7.13)岁，对照组28例，其中男15例，女13例，年龄28～69岁，年龄平均(45.83±6.51)岁。两组患者在性别、年龄、病程、APACHE II评分、Balthazar-CT分级、全身情况等均无统计学差异(P>0.05)。

1.2诊断标准参照2007年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)的诊断标准制定[5]。1.3纳入标准符合诊断标准，且：①发病病程≤3天；②经血尿淀粉酶测定及腹部CT 检查等评估确诊为重症急性胰腺炎的患者；③中医辨证为湿热阻滞，少阳阳明合病患者。

1.4排除标准①年龄<18岁或>75岁；②妊娠、哺乳期妇女；③胆源性胰腺炎患者；④入院时即伴有严重的肝肾功能不全，心力衰竭或者休克患者；⑤局部皮肤对芒硝过敏患者；⑥治疗期间自动转院、出院、放弃治疗者；⑦未签订知情同意书患者。

1.5治疗方法对照组入院后给予处理包括：①胰腺休息疗法，包括禁食、胃肠减压、使用H2受体阻滞剂和生长抑素等；②预防性抗生素应用，主要是针对肠源性革兰阴性杆菌，能够通过血胰屏障的抗生素；③预防休克治疗，维持水电解质平衡；④ 镇静、解痉、止痛处理；⑤营养支持；⑥治疗过程中出现腹腔严重感染者中转手术。治疗组在对照组的基础上给予芒硝粉500g外敷双侧腰部，具体用法为芒硝粉置于布袋中铺平，放置于腰部，同时使用腰带固定，发硬结晶及时更换，每次30分钟，2次/d，共用7天。

1.6观察指标主要观察2组患者在第1、3、7、14天的APACHE II评分变化；测量第1～7天的腹围与膀胱内压( ICP) 值，计算与第0天的差值来评价腹内压的变化；观察肠鸣音恢复时间。计算2组患者中转手术率及病死率。ICP值测量方法参照文献[6]： 患者平卧位，Foley 导尿管接三通开关分别接储尿袋及测压管，排空膀胱关闭尿管，自测压管中注入0.9%氯化钠溶液100ml，将测压管与地面垂直，开放远端，以耻骨联合为零点测量水柱高度，即为ICP值。

1.7疗效评价参照2007年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)的诊断标准制定[5]。痊愈：患者症状、体征完全消失，实验室指标均恢复正常水平。显效：症状、体征明显改善或恢复正常。有效：症状、体征明显改善。无效：症状、体征改善不明显，病情恶化或死亡。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.8统计学分析应用SPSS 18.0 统计软件对数据进行处理，计量资料以 表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学差异意义。

2 结果

2.1两组APACHE II评分根据数据分析，两组在第1、14天的APACHE II评分无统计学差异，在第3、7天有统计学差异。治疗组在第3、7天明显优于对照组。见表1。

表1 两组APACHE II评分结果

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2两组第1-7天的腹围、膀胱内压的差值变化两组在7天内的腹围以及膀胱内压的差值变化详见表2、3。治疗组的腹围差值在第3天起与对照组相比有统计学差异，P<0.05。膀胱内压差值在第3天起开始明显下降，与对照组相比有统计学差异，P<0.05。

表2 第1-7天的腹围差值变化

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 第1-7天的膀胱内压差值变化

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3两组肠鸣音恢复时间、中转手术率及病死率比较两组在肠鸣音恢复时间上，治疗组肠鸣音回复时间为44.69±15.59小时，对照组为51.24±11.03小时，两组具有统计学差异，P<0.05。两组各2例中转手术， 原因均为坏死性胰腺炎，腹腔感染，中转手术率无统计学差异。对照组出现1例死亡，原因为术后第5天多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

根据中药大辞典记载，芒硝味苦咸、无毒，苦能泻热，咸能软坚散结，其性善入血分，能消瘀血。《神农本草经》记载，其能除寒热邪气，逐六腑积聚、结固、留癖，能化七十二种石。《珍珠囊》 “其用有三：去实热，一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也。”《药品化义》说芒硝 “味咸软坚，故能通燥结；性寒降下，故能去火烁。主治时行热狂，六腑邪热，或上焦膈热，或下部便坚。”在《伤寒论》中与大黄合用，治疗“阳明病，腹满而喘，有潮热，手足濈然汗出者。”在大陷胸汤中治结胸证：“治伤寒六、七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者。”芒硝外用有清热消肿作用。如《外科正宗》以芒硝置于西瓜中制成的西瓜霜外用治疗咽喉肿痛；用纱布包裹外敷治乳痈；与大黄、大蒜捣烂外敷治肠痈初起，煎汤外洗治疗痔疮肿痛等。

急性重症胰腺属于“腹痛”、“脾心痛”的范畴，其病因病机多由感受六淫之邪、饮食不节、情志失畅、胆石、虫积、创伤等因素引起，既表现为腹满而喘，大便秘结之阳明腑实证，又与结胸证心下痞、硬，按之痛相符合，还有腰部肿胀疼痛等局部湿热蕴结等表现，病机为水湿与热互结于中焦，阳明腑实，属于实证、热证。病情发展迅速，若不及时治疗，可引起严重的腹腔高压。本研究用大剂量芒硝外敷腰部，取其外用清热消肿、软坚散结祛热之功，也观察其是否能有小剂量内服的泄热、逐水、通腑之效。

结果表明，治疗组第三天起腹围下降更加明显，膀胱内压降低也较对照组明显，腹腔内压降低后各项生理学指标趋于平稳，症状改善，表现为APACHE II评分的降低。说明芒硝外用不仅能够清热解毒消肿，还可能通过皮肤吸收起到内服的功能，因此能改善急性重症胰腺炎患者的腹痛腹胀、腰部胀满等症状，促进胃肠道功能恢复，解除腹腔高压，提高临床疗效。

[1]急性胰腺炎协作组.中国6223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].胰腺病学，2006，6(6)：321-325.

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[3]何军明，钟小生，仇成江，等. 甘遂辅助治疗重症急性胰腺炎的临床观察[J]. 新中医，2011， (43)：39-41.

[4]何军明，蔡仕霞，钟小生等.甘遂治疗重症急性胰腺炎腹内高压的疗效观察[J].中华胰腺病杂志，2010(10)：392-394.

[5]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].现代消化及介入诊疗，2007，12(3)：206-208.

[6]Fusco MA，Martin RS，Chang MC.Estimation of intraabdominal pressure by bladder pressure measurement： validity and methodology.J Trauma，1997，42： 997-1005．

[7]沈映君，陈长勋主编.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，2008.1.第76页.

[8]张嘉明.应用大黄芒硝食醋外敷治疗阑尾脓肿对人白细胞水平的影响[J].井冈山医专学报，2001，8(2)：35-36．

医论

脏腑体用相资说

人身五官百骸，有表里则有阴阳，有阴阳则有体用，以阳为体者则以阴为用，以阴为体者则以阳为用。此体用相资之道也。内而脏腑，莫不皆然。脏实而处内，以阴为体者也。腑虚而处外，以阳为用者也。如心与小肠为表里，心为之体则以小肠为心之用，而诸经之阴翳皆从小肠下泄，俾君主之官得以当阳而治。设无小肠以为之用，则乾清官内皆是阴翳障塞，而神明不能出矣。故治心病用心药，养其体也，佐以利小便药，通其用也。以小肠为体则以心为小肠之用，而诸经之阳光皆得从心健运，俾受盛之官得以宣布化物。设无心以为用，则君主失职，莫为支分派别，而化物无所出矣。故治小肠病用小肠药，疏其体也，佐以清心药，滋其用也。肺与大肠为表里，以肺为之体，则以大肠为之用，而水谷所腐之糟粕皆从大肠外出，俾相傅之官得以辅君出令。设无大肠以为之用，则清肃府中尽为浊气熏蒸，而治节不能出矣。故治肺病用肺药，从其体也，佐以大肠药泻其用也。以大肠为体则以肺为大肠之用，而水谷所化之精微皆从肺经四布，俾传导之官得以扫清污秽。设无肺以为之用，则升降无权，清浊混淆，而变化不能出矣。故治大肠病用大肠药，涤其体也，佐以肺药，助其用也。肝与胆为表里，肝为之体则以为胆为肝之用，俾躁急之性济以柔和，故卒然临之不惊，无故加之不怒。设无胆以为之用，则将军之官必失之一往直前而谋虑不能出矣。故治肝病用肝药，疏其体也，佐以胆药滋其用也。以胆为体则以肝为胆之用，俾畏葸之性助以刚果，故见义必为信道必笃。设无肝以为之用，则中正之官必失之委靡犹豫，而决断不能出矣。故治胆病用胆药，理其体也，佐以平肝药，达其用也，脾与胃为表里，以脾为体，则以胃为脾之用，俾主输之性必赖胃之充塞，乃得行其化长收藏。设无胃以为之用，则谏议之官未邀升斗之禄，何以施其膏泽乎故治脾病用脾药，治其体也，佐以胃药，治其用也。以胃为体，则以脾为胃之用，俾主纳之性必赖脾之运化，方得遂其清升浊降。设无脾以为之用，则仓廪之官必至水谷腐烂，将何以调其五味乎故治胃病用胃药，治其体也，佐以脾药，滋其用也。肾与膀胱为表里，以肾为体，则以膀胱为肾之用，而汪洋之水有所依归。设无膀胱以为之用，则作强之官终不能鉴龙门、穿碣石，旁开一路，以为之趋，而伎巧无所施矣。故肾病用肾药，治其体也，佐以膀胱药，泄其用也。以膀胱为体，则以肾为膀胱之用而清浊所归，能出能藏。设无肾以为之用，则州都之官非城门不闭，即管钥不开，而津液莫能藏，气化莫能出矣。故膀胱病用膀胱药，治其体也，佐以肾药，治其用也。

(摘自清·芬余氏·《医源》)

1.广东省中医院肝胆胰外科(510120)；2.广州中医药大学第二临床医学院2012级硕士研究生(510405)