张 东，李秋艳
(中国中医科学院西苑医院 心血管科，北京 100091)
翁维良治疗冠心病临证经验*
张 东，李秋艳
(中国中医科学院西苑医院 心血管科，北京 100091)
冠心病;学术经验;翁维良
冠心病在我国已经成为高发疾病，并且是最常见的死亡病因之一。中国中医科学院西苑医院翁维良教授对治疗冠心病有独特的经验，现将老师治疗冠心病的临床经验介绍一二。
1 心主血脉，不通则痛
心主血脉，冠心病为血脉之病，冠状动脉粥样硬化形成斑块，斑块本身或者破裂出血形成血栓阻塞血管，导致血脉瘀阻、不通则痛，所以冠心病的基本病机是血脉瘀阻。翁老治疗冠心病以活血化瘀为其根本，常以红花 10g～12g、赤芍10g～12g、郁金 10g～12g、川芎 10g～12g、丹参 10g～15g 为主，其中红花“破血、和血、调血”、“通利血脉”;丹参“功同四物”，“破宿血，补生新血”，与红花并入心经，并有“补心定志、安神宁心”之功，二者一温一凉，相得益彰。川芎为血中气药，辛燥温散;赤芍柔肝活血，与川芎相配一刚一柔，刚柔相济。郁金含有挥发油(萜烯、樟脑、倍半萜烯等)、姜黄素、姜黄酮等，辛散苦泄，行气破瘀、芳香开窍，是取其芳香温通、行血破滞之功;郁金配伍活血药，蕴含了王清任通窍活血汤活血通窍之意。用郁金有麝香芳香通窍之意，但避免了麝香的耗散峻烈之缺点，且郁金行气活血，又蕴含了血府逐瘀汤行气活血、“气为血之帅”的制方原理。一药兼有两方之长，使这5味药集理气活血、芳香温通于一体，成为翁老活血化瘀的常用配伍。
病案 1:患者崔某某，男，69岁，病历号 9101，2008年10月23日初诊。患者1992年就有过于“心绞痛”发作，未给予系统治疗。2004年9月诊断“急性下壁心肌梗”在河南某医院住院治疗，出院后仍有阵发胸痛，伴气短、心悸、出汗，活动后尤甚，经常服用速效救心丸，餐后有食道烧灼感，眠安，大便干，脉弦，舌苔白，舌质暗红。治法:益气活血:葛根15g，北沙参 12g，丹参 15g，川芎 12g，红花 12g，赤芍12g，郁金 12g，全栝楼 15g，薤白 12g，姜黄 10g，良姜10g，路路通15g，水煎服，如果病情没有恶化则可服用2个月。2008年12月25日二诊:前方服用2个月，胸痛减轻，活动后有胸前发紧，气短减轻，体力好转，口干，下肢痒，脉弦，舌苔白少津，舌质暗红。处方:上方去薤白、路路通，加桂枝12g，生黄芪 12g，地肤子12g，水煎服，如果病情没有恶化则可服用2个月。2009年2月20日三诊:胸痛基本缓解，偶有胸前刺痛，气短改善。目前餐后走路时有胸前不适，有时乏力，中午尤甚，睡眠约6h，胃胀满，嗳气不泛酸，大便日1～2次，脉弦，舌苔黄厚腻，舌质暗红。处方:全栝楼 15g，薤白 12g，法半夏 12g，葛根 15g，北沙参 12g，丹参 15g，川芎 12g，红花 12g，赤芍 12g，郁金12g，玉竹 12g，焦三仙 15g，土茯苓 15g，枣仁15g，水煎服，如果病情没有恶化，则可服用2个月。2009年4月2日四诊:餐后活动时胸痛约1min可缓解，走路时尤甚，天气转冷时发作胸痛1次，服用速效救心丸后好转;脉弦，舌苔黄少津，舌质暗红。处方:生黄芪 15g，北沙参 12g，丹参 15g，川芎 12g，红花 12g，赤芍 12g，郁金 12g，枣仁 15g，神曲 15g，白术12g，茯苓15g，葛根15g，佛手 12g。水煎服，元胡粉50g，每日2次，每次2g。如果病情没有恶化，以上汤剂和粉剂则可服用2个月。2009年5月21日五诊:胸痛未发，偶有胸前刺痛，食管仍有烧灼感，较前减轻，活动尚可;口干，脉弦，舌中黄，舌质暗红。处方:前方去枣仁、神曲、佛手加焦三仙15g，香附10g，随访一直病情平稳。
按:本例病人翁老无论温散化痰、益气温通、养心养阴还是疏肝健脾，都应用了红花、赤芍、郁金、川芎、丹参这5味活血药，可见翁老认为活血化瘀是治疗冠心病的基础，且可以根据病机的变化、病情的轻重、病人的体质灵活加减，
2 温通心阳，缓急止痛
心阳不足，心血不得温煦则血凝导致血瘀，此时的瘀血常常较重，一般的活血化瘀或者补气活血往往疗效欠佳，因此翁老常选用芳香开窍、温通心阳、痛散血脉之品，如宽胸丸。
宽胸丸是翁老治疗冠心病不稳定心绞痛的一个常用方剂，以芳香温通活血化瘀的荜拨、良姜、细辛、檀香、元胡等药物为主。荜拨辛热，“破滞气，开郁结”;高良姜“辛热纯阳，除一切陈寒固冷”;细辛“芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞”，有“开通诸窍之功”;檀香“芳香辛行，温散寒邪”，元胡“能行血中气滞，气中血滞，里一身内外上下诸痛”，诸药合用，芳香开窍，温通活血。翁老在临床上对于心绞痛发作频繁的病人，常常用此方缓急止痛，达到迅速缓解心绞痛的目的，症状稍轻者可根据病情选用其中1、2味药物，配伍其他活血药灵活选用。
病案2:患者丑某，男，79岁，2008年11月6日初诊。患者20年前开始间断胸痛，1990年因心梗入院行冠脉造影，前降支植入2个支架;1991年因心前区不适再行冠造，回旋支植入2个支架。平时规律服用拜阿司匹林100mg qn，波立维75mg qd，欣康20mg bid，此后多次因胸痛住院。高血压病史38年，最高血压180/100mmHg，糖尿病病史2年，肾功不全病史1年，脑梗塞病史3年，脂代谢异常病史年份不详，吸烟史20年，平均每日5～10支，已戒10年。饮酒史30年，白酒多少不等，已戒10年。近2个月来频发心前区疼痛，每日发作1～2次，活动后加重，自服硝酸甘油可以好转，每日吸氧2次，伴心慌、乏力、头晕，大便便秘2d 1次，舌黯红苔薄黄，脉弦。心电图示:窦性心律，I II aVF导联 P波低平，I v6导联T波倒置，Il导 T波消失，V5导联 T波撇向，V6ST段压低0.1mV。中医诊断为胸痹(气虚血瘀)，西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定性心绞痛 PCI支架术后)、高血压3级(极高危)，2型糖尿病，高脂血症，肾功能不全，陈旧脑梗塞，多发动脉粥样硬化并狭窄。治法:益气活血，温通心脉:葛根 15g，生黄芪 15g，太子参 15g，川芎 12g，红花 12g，郁金 12g，丹参 15g，赤芍 12g，当归 12g，良姜10g，姜黄 12g。宽胸丸 1丸，每日 3次。2009年 1月19日二诊:白天心绞痛明显好转，但夜间心绞痛发作1～2次，服硝酸甘油可缓解。但纳差，大便干，舌黯苔薄黄，脉弦。治法:益气养阴活血:葛根15g，生黄芪15g，太子参15g，黄精 15g玉竹12g，五味子12g，川芎 12g，红花 12g，郁金 12g，丹参 15g，姜黄12g。2009年2月 1日三诊:心绞痛好转，大便仍干，纳差，眠可，原方去姜黄加麻仁12g，决明子15g，润肠通便。
按:患者心绞痛频繁发作，随时有发生心肌梗塞的可能，因此要迅速有效地控制心绞痛的发作。翁老在益气活血的基础上汤药加良姜10g、姜黄12g，再加宽胸丸芳香通络，温通血脉，心绞痛得以迅速控制。二诊患者夜间心绞痛发作频繁，因此加用养阴之黄精、玉竹，但仍用姜黄温通血脉，使心绞痛进一步得到控制，可见温通心阳对于缓急止痛、迅速缓解心绞痛有较好的疗效。
3 益气破血，治疗顽痛
临床上一些病人心绞痛较为顽固，患者常常服用多种中药和西药但仍难以控制。翁老认为，这些病人瘀血较重，日久耗伤气血，气虚运血无力，瘀血日益加重，气虚与瘀血形成恶性循环。对于此类病人翁老认为，非在补气的基础上应用破血药不可。翁老补气常用黄芪、党参或太子参，破血在常用活血药的基础上加用三棱、莪术，以攻逐顽血，缓解顽痛。
病案3:卢某某，男，66岁，心前区疼痛10余年(其间病史待补充，高血压病史)，近半年反复。
发作心前区疼痛，服用多种西药以及中成药、汤药病情时有反复，2008年11月20日初诊:诉活动后尤其是走路急时心前区疼痛或胸闷不适，自服硝酸甘油1～2片3min～5min可缓解，每周发作3～4次，气短，无明显出汗，纳可，眠安，二便可，口唇紫暗，脉弦，舌暗红，苔薄黄，血压145/80mmHg。中医诊断为胸痹(气虚血瘀、心脉痹阻)。西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定性心绞痛)、高血压3级(极高危)。治则:益气破血。处方:生黄芪12g，三棱 10g，莪术 10g，川芎 12g，赤芍 12g，丹参15g，红花 12g，葛根 15g，元胡 12g，当归 12g，天麻10g，土茯苓15g，14剂。2008年 12月4日二诊:胸闷、胸痛已不明显，时有头晕，气短好转，口唇紫暗稍好，脉弦，舌暗红，苔薄黄，血压 150/80mmHg。治法:益气破血，佐以平肝:生黄芪12g，三棱10g，莪术10g，川芎 12g，赤芍 12g，丹参 15g，红花 12g，葛根15g，元胡 12g，当归 12g，天麻 10g，钩藤 12g，14 剂。2008年12月25日三诊:心绞痛发作1次但较前减轻，活动尚可，仍时有头晕、气短，口唇紫暗减轻，但下肢略有浮肿，血压160/80mmHg，脉弦，舌暗红，苔中部微黄。治法:益气活血，佐以利水:生黄芪12g，太子参 12g，茯苓 15g，车前草 15g，川芎 12g，赤芍12g，丹参 15g，红花 12g，姜黄 12g，郁金 12g，元胡12g，当归12g，天麻 10g，14剂。2009年 1月 15日四诊:近2周胸痛未发，头晕、气短明显好转，下肢仍有浮肿，脉弦，舌暗红，苔中部微黄。治法:益气活血，健脾利水:生黄芪12g，太子参12g白术12g，猪苓 12g，，川芎 12g，赤芍 12g，丹参 15g，红花 12g，姜黄 12g，郁金 12g，元胡 12g，当归 12g，天麻 10g，14剂。后随访水肿已愈，胸痛偶有发作，平均每2周1～2次，程度明显减轻，病情稳定。
按:此患者心绞痛顽固，服用多种中西药疗效不佳，翁老根据患者胸痛尤以活动后及走路急时加重，伴气短、口唇紫暗、舌暗，诊断为气虚血瘀。但患者病程长，心绞痛顽固，为瘀血日久，应活血破血为主，故用黄芪益气，三棱、莪术破血，丹参、赤芍、红花、姜黄、元胡等活血。二诊胸痛好转但出现下肢水肿，翁老考虑患者应用破血活血药使瘀血减轻胸痛缓解，但毕竟破血伤气出现水肿，故二诊加太子参加强补气作用。三诊加白术、猪苓健脾利湿，使正气得扶，瘀血得行，水饮得化，胸痛得止。
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1006-3250(2010)11-1072-02
北京市中医药“药火传承3+3工程”翁维良名传工作室
2010-03-20
张东(1970-)，男，副主任医师，医学硕士，参加多项国家自然科学基金、国家中医药管理局的科研课题，国家中医药管理局第四批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，师承翁维良教授。
