刘元军136200
(吉林省辽源市妇婴医院不孕不育科，吉林 辽源 )
《傅青主女科》(以下简称《女科》一书)为明朝傅山先生所着。傅氏在医理上注重气血，主张攻补并行，尤善妇科。《女科》一书精当严谨，学有根基，其辨证不落古人巢臼，也不凿执古法，制方用药独创新意，学术思想另树一帜，堪为后世医家所效法。傅氏理论对不孕症的诊治有相当大的贡献，在《女科》一书中详加论述，为后世医家治疗不孕症提供了很好的指导作用。《女科》所推方剂养精种玉汤、温胞饮、开郁种玉汤、宽带汤等方剂沿用至今。
1 渊源创见
《女科》一书将不孕症单列为种子门，此门介绍10种不孕:身瘦不孕、胸满不思不孕、下不冰冷不受孕、胸满少食不受孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕 、骨蒸夜热不孕、腰酸腹胀不孕、便涩腹胀足浮肿不孕。虽然将不孕单列一门，但在带下、调经、血崩门中所述疾病之理也与种子有关。如带下门之白带症完带汤，用之不效，必其人经水不调，须与调经种子门参酌治之。倘服完带汤不效，其人必经水周期少腹急迫，宜用宽带汤。在血崩门血海太热血崩中论述寒阴之地固不生物，而干旱之田岂能长养。在调经门之经水将来脐下先痛中，治以温脐化湿汤，4剂而邪气去，经水调兼可种子。在调经门之经前泄水中方健固汤，健脾益气。方理同肥人不孕，参看肥人不孕，自得立方之妙。先人在《女科》调经门批注云:“妇人调经尤难。盖经调则无病，不调则百病丛生。治法宜详查其病原，细审其所以不调之故，然后用药始能见效。”此书虽有先期、后期、先后不定期之分，然须与种子、带下门参看，临证时自有定见。傅氏《女科》虽将种子门单列一门，但又不可与带下、调经、崩漏门脱离，诊其不孕必先考虑带下、调经。
2 辨证施治要点
详读《女科》种子门，终其不孕之理，以脏腑辨证为主，运用五行生克理论，结合气血虚实，分门别类，阐述精明，把不孕症分为10类，并分别施以不同方剂。其中肾气不足、肾阳虚、肾精不足、气血亏乏、肝气郁滞、脾虚湿盛是引起不孕症的病因病机。气血论治重在肝肾，以肾为主，是傅氏种子门辨证施治的重要思想。
2.1 温补肾阳 ，补肾填精
肾主藏精，主生殖。肾中精气的盛衰，主宰着人体的生长、发育与生殖，肾阳虚衰可致女子宫冷不孕。在《女科》种子门下部冰冷不受孕中傅氏指出了其发病原因为胞宫寒之极也。由于胞胎居于心肾直接，上系于心而下系于肾，胞胎之寒极乃心肾二火衰微也，由此道出了此病的病因病机。在治疗上以补心肾为主，方用温胞饮补心气、温肾阳。心肾之气旺则心肾之火自生，心肾之火生则胞胎之寒自散。妇人身瘦，纵欲劳神，久不受孕，导致肝气郁滞。肝气不升则精不能泄，肾精既泄则肝气亦不舒。且肾为肝母，母既泄精，不能分调以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以烁精，则肾愈虚矣。瘦人多火，而又泄其精，则水益少而火益炽，故阴虚火旺，不能受孕，是导致瘦人不孕的病因。傅氏在治疗上采用大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，方用养精种玉汤。傅氏用方之妙在不特补血而纯与填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。
2.2 补脾益肾 ，佐以补心
妇人不孕兼有胸满不思、少食倦怠，或食多则呕泄，胸隔胀满，多以为脾胃气虚，然傅氏认为是肾气不足所致。在胸满不思不孕中论述脾胃之气，虽充于脾之中，实生于两肾之间，无肾中之水气，则胃之气不能腾，无肾中之火气，则脾之气不能化，惟有肾之水火二气，而胃之气始能升腾而不降也。所以治则必以补肾气为主，但补肾气而不兼卫脾胃之品则肾之水火二气不能提于至阳之上也。创方并提汤。对于食多呕泄之人，也非只补脾胃，提出胃土非心火不能生，脾土非肾水不能化。治法不急于补其脾胃，考虑到脾之母原在肾之命门，胃之母，原在心包络，故方温土毓麟汤。此方温补脾胃，而又兼补命门与心包络之火，四经并治。
2.3 舒肝宣脾，兼通心肾
夫妇人之有子也，必然心脉流利而滑，脾脉舒徐而和，肾脉旺大而鼓指。如果肝气郁滞，必致心肾二脉郁结。肝木克脾土，而致塞脾土，导致腰脐之气不利，不能通达带脉，致胞胎之门闭合不孕，由此道出妒嫉不孕的病因病机。在治法上傅氏指出必解四经之郁，用方开郁种玉汤以舒肝气、宣脾气，通心肾之气，通达任带之脉。
2.4 健脾利湿化痰
妇人肥胖不孕，傅氏认为其因湿盛之故，其理湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损，在治法上以泄水化痰为主，兼补脾胃之气，方用加味补中益气汤。此方之妙在提脾气而升于上，作云作雨，则水湿反利于下行;助胃气而消于下，为津为液，则痰涎转易于上化。阳气充足，自能摄精，湿邪散除，自可受孕。
3 辨证制方用药特点
3.1 辨明病因
傅氏指出，妇科一门最属难治，不难于用方，难于辨证也，如辨证有误用药必之有误。先生在经水将来脐下先痛中云:此病人莫不以为血热之极，谁知是下焦寒湿相争之故乎。在治法利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疾矣，方用温脐化湿汤。如疑腹痛为热疾，妄用寒凉则冲任虚冷，血海变为冰海，血室反成冰室，无论难于生育。今医者将不孕之因归为宫寒，又妄投热药，导致血海变热，血室成热室，导致崩漏、月经不调，下焦湿热引起难孕。
3.2 脏腑辨证
运用五行相生相克理论作为辨证施治的出发点，以脏腑辨证为主，其中五脏中以肾为主。肾主藏精，主生殖。《素问·上古天真论》曰:肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。傅氏《女科》种子门所述不孕各症所述病因病机均与多脏腑有关，其中以肾为主导。如胸满不思不孕中，人以为脾胃虚，实则是肾气不足;妒嫉不孕不纯属肝郁，乃心肝肾三脉郁结，导致带脉闭塞;身瘦不孕涉及肝肾两脏，治则大补肾水以平肝木;胸满少食不受孕则是肾、脾胃、命门、心包络四经并治。《女科》中更体现了五行生克理论。在身瘦不孕中提到肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣。治法必须大补肾水以平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦。又如胸满少食不受孕中所述脾之母在肾之命门，胃之母在心包络，若要温补脾胃，必须补二经之火。母旺子必不弱，母热子必不寒，此子病治母之义。此是傅氏五行生克理论的完美展现。
3.3 治法灵活多变
血虚不纯于补血而重补肾精，养精种玉汤大补肾水而平肝木，不特补血而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。胸满少食不受孕病因脾胃虚寒，傅氏在治法上不急于温补脾胃，因脾之母在肾之命门，胃之母在心包络，治疗时先补二经之火，母旺子必不弱，母热子必不寒，治法上取子病治母之义。肥胖不孕治法上不单纯泄水化痰，而是兼补脾胃之气，使阳气旺盛，痰湿自去，上下同治，上分下消之法，方用加减补中益气汤。用方之妙在提脾气而升于上，作云作雨，则水湿反利于下行，助胃气而消于下，则痰涎转易于上化。治法上多经并治，温土毓麟汤温补脾胃，而又兼补命门与心包络之火，四经并治。开郁种玉汤解四经之郁，舒肝气，宣脾气，通心肾之气，通达任带之脉。
傅氏在种子门中善用山萸肉、五味子及白术、山药2组药。其一，不孕肾精不足，补肾填精正合其拍。然独取补肾，则先天之气不得后天之气则精不化生，故补肾并补脾;其二，2组药合用，前者味甘性润，后者苦辛温燥，润燥互制，平和性良;前者长于滋阴，后者偏于补气，一阴一阳，阴阳互补。一对补肾，一对健脾，先天之肾得后天脾胃则化气生精无穷，后天脾胃得先天肾气运化有常，脾胃充足，气血有源。
4 小结
《女科》种子门以脏腑辨证为主，运用五行生克理论，结合气血虚实，辨明病因，治法灵活多变，用药独创新意。从辨证施治到治法方药，精心细致，独具匠心，为后世医家研究不孕症和治疗不孕症，提供了宝贵的学术理论和临床经验。
［1］清·傅山.傅青主男女科［M］.北京:中国中医药出版社，1993:31-40.
［2］卞兴亚.《傅青主女科》房帷病辨治研讨［J］.山西中医，1986(4):30-31.
［3］朱进忠.傅青主在应用五行学说方面的贡献［J］.山西中医，1986(4):32-33.
