贾志新
(山西中医学院，太原 030024)
经云:“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”此言指出了外感病的治疗应以治皮毛为“善治者”，治五脏为最次。然如何辨识皮毛之证，防止邪气入里，是辨治外感病的关键。原文中所讲的“皮毛”并非单指体表腠理，应理解为八纲辨证中的表证。而表证又有寒热之分，由寒邪所致的外感表证隶属伤寒学范畴;感受温邪引起的表证则属温病卫分证研究内容，现就温病卫分证的一些相关概念谈谈个人的看法。
1 卫气与卫阳的关系应明晰
卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候。其主要表现为发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗，或有咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数等。对发热恶寒机理的解释，《温病学》21世纪教材[1]认为:“卫受邪郁，肌肤失于温养而恶寒。正气具有御外功能、邪气入侵，导致邪正相争，卫阳亢奋而发热……温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。”《温病学》精编教材[2]解释为:“卫气是人体阳气的一部分......卫气与邪相抗争，卫气郁而不宣则发热;卫阳为邪所遏，肌肤失却温养，故见恶寒;因系感受温邪，故多表现为热重寒轻。”此两种解释并不完全相同。就发热而言，一言其为卫阳亢奋所致，一言其为卫气郁而不宣所致;对恶寒的解释一致认为是肌肤失于温养，但对于失于温养的原因则一言卫受邪郁，一言卫阳为邪所遏;对于热重寒轻的解释则都认为是温邪属阳热之邪使然。
出现以上认识上的偏差，笔者认为关键在于卫气与卫阳的概念不清。《中医基础理论》[3]指出:“卫气是行于脉外而具有保卫作用的气......卫气与营气相对而言，属于阳，故又称卫阳。”说明卫气是行于脉外之气，是气的一种(与《温病学》精编教材所讲卫气为阳气的一种不同)。而相对于营行脉内属阴，卫则行脉外而属阳，所以卫阳的概念应是指分布在阳位，而非功能上的阳热特点。
从来源角度讲，卫气乃卫外之气，是气的一种，气来源于先天之精所化生的元气、水谷精微所化生的水谷之气和自然界的清气，元气、水谷之气、自然界的清气皆可分阴阳，所以卫气亦当分阴阳。正如《素问·阴阳应象大论》说:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，说明自然界的任何事物都包涵阴和阳相互对立的两个方面，所以按照阴阳学说的理论卫气还应再分阴阳。
从功能属性上讲，卫气的作用包括温煦和濡养，这样才能抗御风寒暑湿燥火等阴阳性质不同的邪气。在《灵枢·本脏》中关于卫气功能的描述也有体现:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”其中“温分肉”的功能，是指温煦、温养而言，而“充皮毛，肥腠理”的功能应该是指卫气的濡养功能，不然何以言“充”，何以言“肥”，所以教材中把其主要功能只归结为防御、温煦和调节3个方面似有偏颇，容易造成卫气只具温煦作用，性质属阳的歧义，故建议把卫气与卫阳的概念区分开，增加“卫阴”的概念，使之与“卫阳”相对，如同气分阴阳，元气分阴阳一样，卫气也应分为卫阴和卫阳，这样卫阳就应该隶属于卫气，功能温煦。而卫阴也是卫气的一方面，功能濡养，行于脉外，与营阴行于脉内不同。
这样对外感病出现发热恶寒的原因，就可解释为邪伤卫气，损伤其中的阴液(卫阴)和阳气(卫阳)，使人体失于卫阴之濡养而导致阳盛则热，失于卫阳的温煦而恶寒(而入里后，由于感邪性质及机体阴阳偏胜的个体差异，则进一步入里伤阴热化而但热不寒，而伤阳寒化则但寒不热等不同转归)。因此唐亚平等[4]提出，并非“有一分恶寒，便有一分表证”，即恶寒的有无并不能作为判断表证的惟一标准，而伤寒论中提到“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”，也恰恰说明温病初起以发热而渴为辨证要点，可以没有恶寒，恶寒并非温病初起的必见症。那么病机上就应解释为温邪为阳邪，阳盛伤阴，卫阴不能制约阳邪而致阳盛则热，同时伴有热胜伤阴的阴津耗伤之口微渴，其代表方银翘散中的芦根即是补阴之用。对于外感风寒，伤寒论中亦提到“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，说明外感风寒初起必见恶寒，可以不发热，也就是说对于伤寒而言，恶寒是必见症。对此我们可以解释为寒邪伤阳，卫阳虚则体失温养而恶寒。那么治疗伤寒表证的代表方麻黄汤中的桂枝就是为温补阳气而设。所以无论从文献记载，还是临床表现以及组方用药都证实了外感邪气初袭人体，在卫表阶段会有阴阳的损伤，也说明卫气分为阴阳的必要性。若将温病中对恶寒发热症状的产生仅归咎于上述的卫阳郁闭、卫阳亢奋或卫表阳气功能失常，容易与伤寒混淆。当然就卫分证的形成，赵军年[5]等认为卫分证可伴有血瘀存在，并从病理改变的角度对其进行了合理的解释，但其产生的主要根源应与邪气性质及对人体造成的阴阳偏胜密切相关。
2 卫分证与表证的关系
从卫气的起源来讲，卫分证的范围遍布周身各个脏腑组织器官。卫分证是卫外功能失调所致，即卫气的御外功能不调，而卫气是气之表者，气的来源与肺脾肾等多个脏腑有关，其充足与否有赖于全身各个脏腑的综合协调作用，其功能正常与否直接影响各脏腑组织器官的功能活动，是各脏腑组织器官功能活动的体现。所以，主司卫外功能之气的卫气亦应是各脏腑组织器官卫外功能的体现，而非单指体表皮毛或肺系而言[6-7]，其病位应包括各脏腑组织器官的卫外功能，此观点可从现代医学中淋巴分布的广泛性得到印证。
从温病初起的临床表现讲，卫分证属表证范畴，但其涉及的病位非常广泛。温病初起见发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗、舌苔薄白、口微渴、舌边尖红、脉浮数等症，属表证，而表证是指一类证候，主要是证候范畴，而非单纯的病位范畴，更非体表证候，它是病邪初袭人体时的证候表现，是外邪侵袭人体的初起见证。
然而笔者认为，温病初起并非单纯的表证[8]，二者是交叉关系。可以是表证，也可以是表中之里，也可以是表里同病，故初起除多具有表证外，还多伴有脏腑病变，如咳嗽、胸闷心悸、食欲不振、呕恶、胁痛腹痛、大便不调、小便不利等不同的症状，提示病位可能在肺、心、肝、脾胃、肾等脏腑组织。此论也印证了孟澍江[9]等认为卫分证是脏腑受邪在体表反映的观点，既然是脏腑受邪，“有诸内而形诸外”，所以除见到表证外，还可见到脏腑病证。
对此早在《内经》即有论述:“故天之邪气，感而害人五脏”，说明外感邪气可侵袭脏腑。吴又可则明确提出温邪致病具有脏腑病位的差异性:“当其时，适有某气，专入某脏腑经络，专发为某病。”叶天士也认识到:“病自外感，治从阳分。若因口鼻受气，未必恰在足太阳经矣。大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘。口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆、胀，虽因外邪，亦是表中之里。”说明邪气初入人体，可为表证，亦可是表中之里。薛生白论述湿温时也提出“然所云者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表”，说明湿温初起的病位在脾胃。以上文献说明，温病初起卫分证的病变范围不仅局限于肺及体表，可以涉及多个脏腑，可以是表证，也并非全是表证。
此外，临床上也能反映此观点。如温病中春温、伏暑、湿温初起的表里同病，暑温初起的兼症都从临床角度证明温病初起并非单纯的表证，但都或多或少兼有表证，从温病卫分证主方银翘散的配伍方义也能得到证明。方中荆防解表、开泄腠理，银花、连翘并非解表之用，而是清解上焦气分之热，说明在解表的同时也要清里，也就证明了温病初起多为表里同病。而现代临床内外妇儿均可见卫分证，则更说明其涉及病变部位的广泛性[10]，并非肺所独有[7]。
综上，对卫分证症状产生的机理和病位理解的不同，将直接影响到对卫分证的辨治，临证医师当明辨其初起见证及所涉及脏腑组织器官，卫气营血辨证与三焦辨证相互结合使用，以防邪气入里直至“半死半生”，争做“善治者”。
[1]杨进.《温病学》21世纪课程教材[M].北京:人民卫生出版社，2003，1:40.
[2]马健.《温病学》全国普通高等教育中医药类精编教材[M].上海:上海科学技术出版社，2008，8:31.
[3]《中医基础理论》普通高等教育“十五”国家级规划教材，新世纪全国高等中医药院校规划教材[M].北京:中国中医药出版社，2002，8:148.
[4]唐亚平，侯恩存，赵旭斌，等.表证与恶寒发热关系的观察和探讨[J].时珍国医国药，2008，19(2):485.
[5]赵军年.温病卫分证活血化瘀疗法初探[J].陕西中医学院学报，2004，27(6):10-11.
[6]陈卫东，谈华群.论卫分证非肺所独有[J].中医药导报，2008，14(11):17-19.
[7]张跃荣.温病卫分证本质探讨[J].江西中医药，1989，(6):2-5.
[8]肖相如.温病初起不是表证[J].河南中医，2010，30(7):625-627.
[9]吴成，戴春福.孟澍江教授谈温病卫分证有关问题[J].现代中医药，1988，(5):4-6.
[10]宋乃光.温病卫分证辨析北京中医学院学报[J]，1999，13(6):14-15.
