丁正香，李 里，朱克俭△
(1.湖南中医药研究院附属医院，长沙 410006;2.湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007)
骨关节炎(osteoarthritis.OA)，是一种退行性骨关节疾病，主要表现为关节软骨生化代谢的异常和结构上的损害。退行性膝关节炎作为最常见的OA，主要是以关节软骨及胫股关节软骨下骨退行性病变致软骨丢失、破坏，伴有关节周围骨质增生为特征的慢性关节病[1]。
1 女性退行性膝关节炎发病特点
女性退行性膝关节炎发病率高于男性，发病机理与性激素代谢异常及绝经、骨质疏松有关。该病严重影响病人生活质量和社会生产力，其对女性影响较男性大[2]。目前认为，0A是导致成年人长期残疾的第二大病因，是引起老年人残疾的最主要原因。其发病率(2.59/1000人)高于男性(1.71/1000人)，绝经后妇女发病率更高[3]。从遗传对OA的影响来看，遗传性OA最常见的形式是原发性OA，并明显以女性为多[4]。绝经妇女骨关节炎与骨质疏松症的关系研究表明[5]，OA和骨质疏松症同属于老年退行性疾病，在发病机理，预防治疗许多方面相互交织，有共同之处[5]。骨质疏松与女性OA相互影响并相兼为病。
2 冲任失调是女性退行性膝关节炎主要病机
冲任二脉与妇女的生理病理有着直接而密切的关系，冲任二脉不仅与妇女经带胎产乳的关系密切，而且对妇女的生殖寿命起着决定性作用，对妇女的生长、发育、衰老起着调控作用。正如徐灵胎《医学源流论》曰:“凡治妇人……必先明冲任之脉……此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，则千条万绪，可知其所从起。”可见，对女性疾病的治疗，调理冲任尤为重要。
正如《叶氏医案存真》中所说:“脏真不能充沛，奇经八脉不司其用。”五脏精气不充，则奇经八脉失其调节十二经气血之用。女性退行性膝关节炎好发于绝经后老年女性，多属于“任脉虚，太冲脉衰少”之年，真阴不足，十二经脉气血无盈余，不能注入奇经八脉，可导致奇脉尤其冲任二脉空虚。正如叶天士云:“肾内损，延及冲任奇经。”此外，经期、胎产受风，邪袭血室，或胎产损伤，奇经受损，寒邪瘀阻，引起冲任气血蓄溢失常，阴阳不和、冲任失调者易发退行性膝关节炎。
膝关节为足三阴、足三阳经循行之处，“膝为筋之府”，“阳明主宗筋主束骨而利关节”，阳明受纳水谷，化生气血，营养全身，滋润宗筋。阳明经脉总会于宗筋，宗筋起约束关节而使关节滑利的作用。膝关节骨性关节炎属中医“痹证”范畴，由于风寒湿等外邪侵袭皮肉筋骨，致膝部足三阴、足三阳经筋脉气血失和，闭阻不通。外邪稽留肌肤筋肉之间，寒主收引，可致气血凝涩不通，出现筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘挛、活动受限等症状。冲脉“渗诸阳”、“渗三阴”，为十二经气血汇聚之所，是全身气血运行的要冲，而有“十二经之海”、“血海”之称。任脉，主一身之阴，凡精、血、津、液等阴精都由任脉总司，故称“阴脉之海”。冲脉与胃经交会于气街，其一支并入肾经，故冲任二脉以其循行上并于正经、俞穴多交会于正经的特点，汇聚涵蓄十二经气血的功能特点。女性退行性膝关节炎发病机理与冲任虚损、冲任阻滞，气血不能“渗诸阳”、“渗三阴”，阳明宗筋失充，筋府失养，风寒湿等外邪侵袭皮肉筋骨而发病有关。
3 调补冲任治疗女性退行性膝关节炎治法方药探讨
3.1 调补冲任，育阴扶阳治其虚
《朱良春用药经验集》中在论述仙灵脾的作用时所言:“冲任二脉起于胞中，根于先天，冲为精血钟聚之所，任为阴经之承任，奇脉之精血，阴中涵阳，浑然一体，一有亏损，则阴阳失去动态平衡。”治当育阴扶阳，调理冲任，方用二仙汤加减。二仙汤中，仙灵脾、仙茅、巴戟天温补肾阳，黄柏、知母泻火而滋肾保阴，并以当归之温润养血而调理冲任。全方从温养苦泄立法，有阴阳兼顾之妙。我们常用此方加鹿角胶、阿胶等血肉有情之品治疗冲任虚损型女性退行性膝关节炎，每获良效。龟鹿二仙胶、大补阴丸、左归饮、左归丸、六味地黄丸从育阴立法调理冲任，也是常用的方剂。前贤有“病在冲任二脉，责之肝脾肾三经”，“调气血即调冲任”，“补肝肾即调冲任”，这些对从调理冲任治疗女性退行性膝关节炎均有重要指导意义。叶天士指出，奇经虚损之证须用“血肉有情，栽培身内之精血”，常用药物有鹿茸、鹿角胶、龟板、龟板胶、紫河车、阿胶、鳖甲等。历代医家对奇经之药均有论述，这对我们选方用药从冲任论治女性退行性膝关节炎很有意义。叶天士“鹿性阳入督脉，龟体阴，走任脉”;龚商年曰:“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦。”《傅青主女科》:“用白果、巴戟天以通任脉;扁豆、山药、莲子以益冲脉。”《得配本草·奇经八脉考》:“入任脉为龟板、丹参;入冲脉为巴戟天、香附、川芎、鳖甲、吴茱萸、槟榔、黄芪、鹿衔草。”
3.2 辛香入络，苦温通降治
其实叶天士说:“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络。”冲任脉气结滞者，需用芳香气味浓烈之味来启迪通达，正可谓“络虚则胀，气阻则痛，非辛香何以入络，非苦温何以通降”。“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，辛味药能开能通，气味芳香者能走窜化湿，茴香、香附、桂枝、川芎、当归等苦辛芳香、开发郁结、宣通气血，辛香入络药治疗如旋覆花、青葱管、当归须、桃仁、柏子仁、郁金等可辛开郁结，流行脉络，可通调冲任，任脉之气通，冲脉之血盛，冲任气机调畅。苦味药能降、能泄、能燥湿，温能散寒，苦温之药能疏通冲任之滞结，祛瘀散寒，如吴茱萸、苍术、厚朴等。对女性退行性膝关节炎，选用辛香温散行气之品可达疏通冲任之滞结，祛瘀散寒，祛痹通络。
4 温经汤治疗女性退行性膝关节炎体会
温经汤出自《金匮要略》，由吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、丹皮、甘草、半夏、麦冬组成，此方为调经之祖方，经闭能通，经少能补，经多能止，凡冲任虚寒兼有瘀血阻滞的病证皆可应用。我们在临床中灵活运用温经汤，在温经汤的基础上加减用药，治疗女性退行性膝关节炎，常获良效。方中阿胶为血肉有情之品以，栽培身冲任之精血，芍药、当归养血调经，遵循“治冲任之法，全在养血”之理;人参、甘草健脾益气，充养阳明;桂枝、川芎、苦辛芳香，开发冲任郁结，宣通气血;生姜温经散寒;半夏辛温苦降入阳明，使胃气行而有助于通络;麦冬既可助阿胶滋养真阴，又可防辛苦温燥之虞;丹皮凉血活血以通络止痛。全方补益之中结合通调，通者，通其脉络，“务在气血调和，病必全愈”，冲任二脉得温，阳明经筋得养，膝府瘀痹得散，血行通畅，随证加减，常获奇效。
5 小结
冲任两脉在妇女的生理和病理中具有特别重要的意义。从发病特点来看，女性退行性膝关节炎多发于冲任不足之女性，冲任不足、寒邪瘀阻导致膝部筋脉气血失和、闭阻不通而发病。治疗上我们从调理冲任入手，总结历代诸家调理冲任治法，常选用温经汤加减，冲任虚损者育阴扶阳，配合血肉有情之品调补冲任，实邪阻滞者辛香入络，苦温通降疏理冲任，匠心独用，为女性退行性膝关节炎的治疗提供了一种有效的治疗方法，也丰富了从冲任论治妇科杂病之法。
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