李 军，薛晓鸥，王必勤，郭志强
输卵管阻塞性不孕是不孕的主要原因之一，约占女性不孕症的20% ～40%［1］。近年来，随着性传播疾病、宫内感染、子宫内膜异位症、结核等疾病的增多，输卵管阻塞性不孕的发生率有逐渐增加的趋势。西医治疗输卵管阻塞性不孕大多采用通液术、输卵管插管术或腹腔镜下输卵管黏连松解和整形等手术治疗，但是术后复发和出现异位妊娠的风险较大。目前，随着辅助生育技术的不断发展，体外授精-胚胎移植(IVF-ET)也成为解决输卵管阻塞性不孕的重要方法。但由于费用较高、效果不够理想以及具有创伤性等原因，大多数患者还难以接受。郭志强教授临证近50载，尤擅长治疗不孕症。据不完全统计，近10年来已治愈输卵管阻塞性不孕患者达数千人。余有幸随师学习，并对郭老师治疗输卵管阻塞性不孕的部分病例进行了系统研究和总结［2］，现将其治疗输卵管阻塞性不孕的经验介绍如下。
1.1.3 引物及试剂 试验所设计的RAPD引物由上海生工生物工程技术服务有限公司合成，DNA提取试剂盒、PCR扩增所用试剂购于宝日医生物技术有限公司。
1 输卵管解剖生理
中医无“输卵管”之称，根据《格致余论》对女性生殖系统的描述:“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右”。认为此“两歧”为胞脉，相当于现代医学所称输卵管。《素问·奇病论》云:“胞络者系于肾”;《难经》谓“命门者……女子以系胞”，均指出胞脉与肾相系，肾主载胞脉的功能。所以，肾主生殖不仅指“经水出诸肾”，而且强调肾主女性生殖器官的发育和功能。肾中阴阳二气为气血之根，阴藏阳秘;气血和畅，胞脉畅通;冲任盈沛，则经候如期;络道通畅，以利孕育。
2.1.2 降水数据 降水数据来源于中国气象科学数据共享服务网，主要为研究区及其周边共17个气象站点提供的年降水数据。利用克里金插值法对年降水数据进行插值，进行裁剪得到研究区2000—2014年降水量栅格图像。
2 输卵管阻塞性不孕的病因病机
关于其病因，《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰:“因宿血积于胞中，新血不得成孕，或因胞寒胞热不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”指出血瘀、寒邪、热邪和痰湿是导致不孕的主要病邪。现代医家大多认为，本病主要由于湿热、湿毒、寒湿之邪内侵，邪气与胞脉气血搏结成瘀，日久导致胞脉闭塞，不能摄精着床而成不孕。郭老也认为，输卵管阻塞性不孕的根本病机是瘀阻脉络。但是有很多患者通过行输卵管通液术或整形术使输卵管通畅后，也很难妊娠。究其原因主要是此类患者还存在肾虚。肾阳为阳气之根、生命之源，具有推动、温煦作用。患者感受湿热湿毒之邪后，医生常用寒凉之品医治，日久寒凉药物损伤肾阳;或感受寒湿之邪，寒性凝滞，湿性粘滞，均可阻遏阳气。肾阳虚则冲任胞宫失于温煦，气血运行迟缓而瘀阻胞脉，导致胞脉不通，不能摄精成孕。所以，临床上输卵管阻塞性不孕的患者常伴有小腹及腰部冷痛，得热则舒，带下量多，色白质稀，月经后期，量少色暗、夜尿频等症状。结合西医学分析，邪气入侵后长期在盆腔稽留，可逐渐导致细胞变态、变质，组织变形，纤维结缔组织增生明显，甚至僵硬，导致输卵管蠕动功能或输卵管内纤毛摆动功能异常，引起输卵管的器质性病变［3］。输卵管阻塞多伴有盆腔广泛黏连，可影响卵巢局部血供，使卵巢缺乏营养，导致卵巢功能障碍，如卵泡发育不良、排卵障碍及黄体功能不全等。此类均属肾主生殖功能失常，归为肾虚。综上所述，郭老认为输卵管阻塞性不孕的主要病机是寒凝、阳虚及血瘀。
3 输卵管阻塞性不孕的治疗
《神农本草经》云:“无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”针对寒凝肾虚血瘀之主要病机，郭老提出以温通活血、化瘀除湿为法(简称温通法)治疗输卵管阻塞性不孕，采用中药口服及中药保留灌肠治疗。口服方以桂枝、仙灵脾、三棱、莪术、当归、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭等为基本方，配合月经周期及患者兼症适当加味。月经期加肉桂、益母草、刘寄奴等以温经活血、祛瘀生新;月经后期(卵泡期)加紫河车、党参、炒白术等以益气养阴、促进卵泡发育;经前期(黄体期)加巴戟天、锁阳、覆盆子、白术等以温补肾脾、改善黄体功能;兼有经前少腹及乳房胀痛、心烦易怒、精神抑郁等症状者，加炒枳壳、炙香附、荔枝核、橘叶以疏肝理气、行气止痛;兼有神疲乏力、心悸气短、纳食不香、便溏、带下较多、色白质稀者，加党参、炙黄芪、炒白术以补气健脾;伴有输卵管积水的加车前子、猪苓、芫花以利湿行水。灌肠方采用本院自制药化瘀宁坤液治疗，方药以附子、桂枝、三棱、莪术、昆布、槟榔、没药等为主，每晚化瘀宁坤液100ml保留灌肠，月经期停用，3个月为1个疗程。用药3个月复查子宫输卵管造影术或子宫输卵管通液术。方中桂枝温经通脉，助阳行瘀，并具有推动其他药物的功效;附子、仙灵脾辛温、补肾温阳，能补命门之火而强阳道，促进生殖器官发育，并祛除寒湿之邪;当归、三棱、莪术、赤芍等活血化瘀通络。据现代药理研究，具有活血化瘀作用的中药能调节输卵管和盆腔组织的合成代谢［4］，从而促进输卵管功能恢复。另外，赤芍微寒、清热凉血，可以佐制温阳药物导致生热。水蛭等虫类药飞灵走窜，可搜剔络中瘀血、化瘀消症。川牛膝活血调经，性善下行，能引诸药下行直达肝肾二经，为使药。诸药合用，具有温肾通阳、活血化瘀作用，既可以吸收炎性病灶，分离黏连，修复增生的结缔组织，使输卵管通畅;又可以使输卵管纤毛组织修复，恢复正常的生理功能。我们曾对郭老师采用此方法治疗输卵管阻塞性不孕的部分病例进行了系统研究和总结，结果经过3个月的治疗，对输卵管阻塞的治愈率为9.89%，未严格避孕的部分患者宫内妊娠率为10%，总有效率为40.66%，同时具有改善黄体功能的作用［2］。
4 典型病案
马某，女，33岁，四川人，因“夫妇同居，未避孕而未孕3年”于2009年11月11日初诊。患者既往月经规律，于4年前行人流1次，人流术后月经量减少一半，经行下腹坠痛，畏寒，腰酸腿软，大便溏。平素每于劳累或遇寒后双侧少腹牵拉痛，腰酸腿软，带下量多，色白质稀，手足不温，夜尿1～2次。末次月经2009年10月12日。基础体温双相，高温期10d。于2009年1月外院查子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管迂曲上举，通而不畅。配偶精液常规正常。舌质略暗，苔薄白，脉沉细。
诊断为继发性不孕症，辨证与辨病相结合为肾阳不足兼有血瘀。口服方以桂枝、仙灵脾、三棱、莪术、当归、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭为基本方，月经期加肉桂、益母草、刘寄奴、炒白术;经后期加紫河车、党参、炒白术;经前期去三棱、莪术、水蛭，加巴戟天、锁阳、覆盆子、炙黄芪。以本院自制药化瘀宁坤液灌肠，经期及基础体温高温相持续14d后停。
2009年12月15日复诊，诉月经已过期4d，基础体温高温相已持续18d，下腹隐隐坠痛，乳房胀痛，余无不适。查尿妊娠试验阳性，血HCG657.6IU/mL，孕酮29.43pg/dL，诊断为妊娠。因患者有不孕史，此胎儿为珍贵儿，予行中药保胎治疗。追访患者于2010年9月20日顺产一健康男婴。
［1］ 司徒仪，杨家林.妇科专病中医临床诊治［M］.北京:人民卫生出版社，2000:389.
［2］ 李军，郭志强，陈艳，等.温通法治疗输卵管阻塞性不孕的临床研究［J］.中国中医药信息杂志，2008，15(1):64-65.
［3］ 张小玲，吴文清.血府逐瘀方治疗输卵管阻塞性不孕症45例［J］.中国中西医结合杂志，2000，20(1):66-67.
［4］ 秦丽惠，姬春好.通育丸的制备及临床疗效观察［J］.河南中医药学刊，2000，15(6):23-24.
