刘儒鹏，荣培晶

(中国中医科学院针灸研究所，北京100700)

耳甲部电针刺激术是在中医针灸耳针疗法的基础上建立，受迷走神经刺激术(VNS)疗法刺激迷走神经效应机制启发，针对特定适应病证而提出的特定疗法，其适应证目前与VNS疗法对应。当前对耳甲部电针刺激术的机制研究主要也集中于耳迷走神经刺激与VNS疗法刺激颈部心迷走神经通路机制的基础机理与临床疗效的相关性。

VNS疗法目前已被美国FDA认定为对原发性高血压、糖尿病、药物抵抗型癫痫及治疗抵抗型重度抑郁症的有效补充替代疗法［1］，迄今已有无数患者从中受益。但是高额的手术费用使得该疗法无法获得广泛普及，一定的手术风险成为人们担忧的副作用，尚未完全明确的效应机制不仅使人存有疑虑，并且可能因基础机理研究中尚存的诸多空白环节而无法充分发挥对VNS疗法临床实际应用的指导作用。另一方面伤害性的手术过程及植入体内异物的存在感可能会对某些病患-特别是抑郁症患者-造成心理负担，而这一点又将会对部分患者病情的好转产生消极影响，甚至有可能成为病情加重的诱因。

耳甲部电针刺激术的提出，创造性的将传统耳针疗法与现代西方医学原理有机结合。当前已针对VNS疗法4种适应证展开参照性研究，并已完成原发性高血压［2，3］、糖尿病［4，5］、药物抵抗 型 癫 痫［6～8］的基础实验与临床试验，对抑郁症的研究正在进行之中，初步行为学实验结果显示出对慢性刺激模型大鼠的行为学良性调节作用。初步的研究结果表明，耳甲部电针刺激术可取得与VNS基本相当的疗效。同时，在治疗无创性的优点之上，又具有安全、经济、便携等优势，不仅防止了VNS不适用患者的盲目手术选择，同时也使患者避免了额外的心理和经济负担。但非植入的治疗方式能否被持之以恒，受患者主观因素影响较大，可能会因治疗时间及次数的不规律而影响疗效。同时，目前的治疗参数中，电刺激的频率较为固定，电流强度也以刚好被患者感知为宜，与中医临床辨证施治的治疗原则有较大差距，宜参照针刺补泻手法，进一步展开多参数量效关系研究，以发挥更好的临床效果。

电刺激耳甲部迷走神经效应机制的机理研究为针对该部位中医传统疗法的施治应用提供了具体的解释。依据中医传统经络理论的解释，十二正经中的手少阳三焦经和足少阳胆经不仅入于耳中，其循行部位也与心迷走神经存在解剖位置上的联系，耳迷走神经与心迷走神经相联系的通路机制可以在中医经络理论中获得解释，然而具体耳穴归经主治的界定则不甚了了。无论耳针疗法还是传统保健按摩套路，都有针对耳甲部的刺激治疗，若仅依照“耳为宗脉之所聚”解释，不免显得较为笼统，大而无当。对耳甲区电刺激展开具体的迷走神经通路机制研究有助于揭示局部效应机制的原理。

不得不指出的是，耳迷走神经通路机制的研究并不一定是电刺激耳甲区效应机制的全部，上述适应证的应对也不能单纯依靠耳甲区电刺激术，临床方案应依据时、地、人等具体因素的不同区别对待，而不是与某种药物或疗法的简单相加。有学者对抑郁症的临床观察研究中，在文拉法辛或安非他酮的基础上加用非典型抗精神病药阿力哌唑，对治疗可起到增效作用。与安慰剂组相比症状改善明显，起效更快，有效率更高，其结果也更有显着性［9］。然而这种增效作用的具体作用机制作者仍不甚清楚，只是试图在多巴胺与5-羟色胺及去甲肾上腺素之间的关系中寻找答案。这样的尝试似乎有些系统医学的趣向，然而本质上仍是在微观局部纠结，并显现出些许盲目性，但在随机双盲的外套下作者仍然认为可作为新发现的“促进力”，尽管作者自己也承认这项试验的标准并不那么严格，而且除此之外，我们也还需提醒关于人种、物候、文化等差异带来的影响。另外，在癫痫［10］和抑郁症［11］的临床研究中，也有学者提出心理干预对治疗的积极干预作用，都属于增效作用范畴。

尽管这种增效作用有助于提高临床疗效，但由于无法脱出还原主义的藩篱，仍有其固有的局限性。甚至VNS疗法的提出及疗效检验也是基于西方医学占主导地位的还原性研究方式，针对确切的靶向、靶点予以干预、控制。然而复杂问题单纯依赖还原细分的方式解决，只会把问题变得更为复杂。如当前不仅这4种疾病本身的机制研究存在盲点，而且四种疾病之间亦可能有错综复杂的因果关系存在，如糖尿病可能导致原发性高血压发病，长期癫痫可引发抑郁或者多种疾病存在共病等。当这些疾病的研究深入到基因水平，人们发现大多数时候影响疾病发生发展的基因并非单一或数个而是多种多样，也就是致病相关基因的多态性、还原式研究方式至此遇到瓶颈。当然我们可以统计出其中关系最为密切的数个基因，并以此为基础进行药物研发，以满足多数患者症状缓解的需求，同时医疗的市场化行为可得以运作，并且便于政府监管。但是，进一步的研究该如何进行?

增效概念的提出似乎是一个值得鼓舞的途径。当西方医学的传统不足以应对慢性疾病的复杂机制，系统生物学观的引入则是必然出路。但是这种观念与中医的整体观仍有着本质的区别，主要体现在临床关注的重心不同和疗效评价的差异。西医关注的是静态的症，这与现代西方医学发展时间不长、积淀有限有关;中医则为动态的证，需要有对当前症状表现来龙去脉的掌控力，如果没有数千年延续传承的对疾病发生发展整个过程外象规律的积累与演变过程的把握是无法实现的。中医对疾病的认识并不是症状的简单堆砌，而是对四诊收集临床资料的有序组织和系统分析，并根据中医理论及实际经验积累予以相应处置。尽管中医的取类比象认识方法带有先验主义色彩，对观察对象的描述也带有很大模糊性，但这是受到古时客观条件的局限。中医的辨证论治体系应该是富有活力的理论体系，对于局部与整体关系的系统判断、对于观察的细节，完全可以在中医基本观念的基础上不断吸收时代进步带来的有益成果，对自身进行充实深化。如干祖望先生提出将包含现代诊断技术的查诊纳入中医诊断过程，与传统四诊合并为五诊，虽存在争议但值得深究。

生命层次运动规律的问题，可以到微观的(生物)物理、(生物)化学运动层面寻求规律解释和理论支持，而作为高级生命体的人类，其健康也会受到社会运动、思维活动的影响。由于疾病涉及的环节复杂多变，临床治疗是发生在具体时空内的行为，受现实约束，因此不能忽视发病机制的复杂性，但也不能不考虑有限时空条件的限制，最终还是要把问题归结到生命运动层次本身，以求得在有限的时空条件下获得有效的解决方案，因而对生命运动层次本身运动规律的研究，才应是人类医学发展的原点和重点。中医辨证论治和整体观念就是对这一矛盾的综合考虑和解决方案，对证治规律的集合抽象是解决有限时空内疾病复杂性的惟一途径。辨证论治与整体观念是中医的独特优势，是发挥疗效的立足点，因而是中医的核心价值所在，也是选择中医作为治疗方法的患者的基本权益所在，从还原式机制研究出发的现代中医可以最大化平衡人类健康与社会自然资源消耗，以及医疗产业发展与环境污染之间的矛盾，而机制复杂不明的慢性疾病则需依赖基于辨证论治和整体观念的对临床规律的认识及经验总结，以确保有效治疗。

［1］CristanchoP， Cristancho MA， Baltuch GH， Thase ME，O'Reardon JP.Effectiveness and safety of vagus nerve stimulation for severe treatment-resistant major depression in clinical practice after FDA approval:outcomes at 1 year［J］.J Clin Psychiatry，2011，72(10):1376-1382.

［2］高昕妍，李艳华，朱兵，等.针刺耳甲区对自发性高血压及正常大鼠血压的影响及其机理探讨［J］.针灸研究，2006，2(31):90-95.

［3］高昕妍，朱兵.耳穴降压沟电脉冲刺激治疗高血压病疗效分析［J］.中国针灸，2005，7(25):474-476.

［4］梅志刚，朱兵，李艳华，等.大鼠孤束核葡萄糖敏感神经元、胰岛素敏感神经元对耳甲电针的反应［J］.中国针灸，2007，12(27):917-922.

［5］黄凤，荣培晶，王宏才，等.耳甲迷走神经刺激干预35例糖耐量受损患者临床观察［J］.中华中医药杂志，2010，25(12):2185-2187.

［6］何伟.耳-迷走反射及耳针抗癫痫的效应机制研究［D］.湖北中医学院，2008.

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［10］冯琼华，梁益，杨艳萍.心理干预对药物治疗癫痫患者的增效作用［J］.临床医学工程，2010，8(17):91-92.

［11］宋志强，刘桂兰，韩国玲，等.认知治疗合并药物与单纯药物治疗抑郁症对照研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2006，3(32):275-276.