李凯杰，刘玉芹
(1.河北省唐山市迁西县中医院，河北 唐山 064300;2.河北省唐山市迁西县人民医院，河北 唐山 064300)
慢性重型肝炎是在慢性肝炎或活动性肝硬化基础上进展而成，常因肝功能发生严重障碍或失代偿，出现凝血机制缺陷、黄疸、肝性脑病、腹水等症，其病死率高。本文就自拟通腑泄浊汤在慢性重型肝炎早中期(湿热型)中的疗效进行观察，现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2008年1月～2011年12月于本院进行治疗的78例慢性乙型重型肝炎(湿热型)早中期患者为研究对象，将其随机分为对照组(西医治疗组)35例和治疗组(通腑泄浊汤组)43例。对照组的35例患者中，男性27例，女性8例，年龄23～56岁，平均年龄(42.1±5.2)岁，病程1.2～13.4年，平均病程(5.1±1.7)年。其中早期患者23例，中期患者12例，治疗组的43例患者中，男性33例，女性10例，年龄23～54岁，平均年龄(41.9±5.3)岁，病程1.3～13.1年，平均病程(5.2±1.5)年，其中早期患者28例，中期患者15例，2组患者各项基本资料比较(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 诊断及疗效判定标准
1.2.1 诊断标准 西医符合2005年中华医学会传染病分会制定的《慢乙肝重型肝炎诊断标准》，中医符合国家中医药管理局中医肝病重点专科写作组主编(2005年)《中医肝病诊疗常规》中北京302医院慢性重型肝炎中医辨证标准:①有慢性乙型肝炎(CHB)病史;②临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明或不黄，尿黄，口黏口苦，大便黏滞秽臭或先干后溏，舌质红苔黄腻，脉见弦滑数;③ALT＞正常4倍、AST＞正常3倍、TBil＞正常5倍。
1.2.2 排除标准 ①急性重型肝炎、亚急性重型肝炎;②其他病因(包括自身免疫性、药物性、酒精性、中毒性、寄生虫性)导致的慢性重型肝炎;③合并有非肝病所致的贫血、慢性肾病、心肺疾病、内分泌疾病、肿瘤和有可能影响中医证型评价者;④合并原发性、转移性肝癌、遗传代谢肝病、原发性胆汁性肝硬化、肝内外胆管梗阻等;⑤妊娠或哺乳期妇女。
1.2.3 疗效判定标准 按照《中医肝病诊疗常规》慢性病毒性肝炎疗效判定标准分为:(1)临床治愈:①自觉症状消失;②肝肿大稳定不变或缩小，肝区无明显叩压痛;③肝功能恢复正常;④PTA≥60%;(2)基本治愈:①主要症状消失;②肝肿大稳定不变;③肝功能轻度异常，ALT≤1.5ULN，TBil＜≤34.2μmol/L，PTA较原水平提高50%以上，且稳定在2周以上，无明显波动。(3)好转:①症状、体征明显恢复;②肝功能明显好转(ALT、TBil较原水平下降50%以上)，且稳定在2周以上，无明显波动者。(4)无效:①治疗结束后患者症状无改善;②TBil、PTA无恢复甚至加重，或患者病情继续恶化(包括自动出院者、转院者)。
1.3 治疗及观察方法
1.3.1 对照组 给予静点肝水解肽100mg、还原型谷胱甘肽1.2g、甘利欣150mg、人血白蛋白10g等对症治疗。
1.3.2 治疗组 采用西药对症治疗(用药同上)的同时，加服中药汤剂“通腑泄浊汤”，水煎服，每日1剂，7d为1个疗程，连续服药3个疗程。通腑泄浊汤组方:柴胡 15g，黄芩 15g，半夏 10g，枳实15g，白芍 30g，丹皮 15g，郁金 20g，白术 30g，茯苓30g，泽泻 30g，蝉蜕 15g，僵蚕 15g，姜黄 10g，茵陈15g，栀子 10g，生大黄 10g(后下)，珍珠草 20g，苦参15g，五味子20g。(1)每7d检测肝功能、治疗前后对比肝功能、凝血机制。治疗前后彩色超声检查对比肝脏血流动力学改变;(2)治疗结束后，观察2组疗效，并对所得数据进行统计学处理;(3)在治疗前后医生按照“症状分级评分表”评分，特别观察精神状态、腹胀乏力情况、食欲口味、大便情况、舌象脉象等主要症状的积分变化，以及出现的不良反应情况。
1.4 统计学处理
统计学软件包选用SPSS15.0，计量资料与计数资料分别采用t检验和卡方检验进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者治疗总有效率、不良反应发生率比较
表1显示，治疗组的治疗总有效率高于对照组，不良反应发生率低于对照组，其差异有统计学意义。
表1 2组患者治疗总有效率、不良反应发生率比较(n，%)
2.2 2组患者治疗前后血流动力学指标比较
表2显示，2组治疗前门静脉血流动力学指标比较，治疗组门静脉内径低于对照组，门静脉血流量、门静脉血流速度高于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。
表2 2组患者治疗前后血流动力学指标比较
2.3 2组患者治疗过程中肝功能各指标变化情况比较
表3显示，2组患者治疗第1周治疗组 ALT、AST下降明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗3周后 TBil值比较，治疗组稳步下降。表3显示，治疗组起效快，其治疗总有效率高于对照组，不良反应发生率低于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。
表3 2组患者治疗过程中肝功能变化比较
2.4 2组患者治疗前后凝血功能指标比较(表4)
表4 2组患者治疗前后凝血功能指标比较
2.5 2组患者临床症状和生存质量改善情况不良反应及安全性观察情况
表5显示，治疗组的积分明显优于对照组，差异有显着性意义(△P＜0.05)，与对照组比较差异有统计学意义(*P＜0.05)，提示治疗组的生存质量优于对照组。治疗组不良反应主要为中药汤剂服用时的反胃、恶心等有3例，2例病人服药4d左右痔疮发作，考虑与泻下力量过大有关，适当减少剂量后症状缓解。
表5 主要症状分级评分表
2.6 2组患者并发症发生情况
2组患者治疗前后的上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等并发症发生率均不高，差异无统计学意义，但治疗组患者腹水发生率小于对照组，提示中医药治疗可能对腹水的发生、控制有潜在意义。
3 讨论
慢性重型肝炎是目前肝病中的急危重症，中医辨证多以“湿热-血瘀-脾虚”证候分布为特点，慢性重型肝炎早中期多以湿热型为主，辨证遵从“黄疸”病辨治，中焦湿热内蕴、气机逆乱是病机关键，湿热熏蒸、胆汁外溢发为黄疸。《金匮要略》有“然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”、“诸病黄家但利其小便”，提示我们下法是治疗大法。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，恢复中焦气机是本病重中之重，重用下法急下存阴、清利湿热是本病的治疗重点。我们自拟通腑泄浊汤，方中茵陈蒿汤清热利湿退黄，生大黄促进肠蠕动导致轻泻，中断肠肝循环，减轻肝脏负担［1］，合用泽泻汤，加重泻下力量，泽泻用量大于30g既能利水又通大便，有抗脂肪肝、促进肝细胞修复作用［2］，合用升降散、四逆散［3］以疏肝行气，畅通气机，辛开苦降，升清降浊，气机得开，湿浊从二便排出，急下存阴，肝气得复，加用珍珠草、苦参等有明确抑制乙肝病毒的单味中药，五味子滋养肝阴，扶助正气，能有效提高疗效。服用通腑泄浊汤后，大多数病人都能排出大量腥臭黏浊大便，小便混浊量多，使湿浊从二便排出，正气恢复，病情基本都能得到有效控制，临床症状迅速恢复，生活质量提高，疗效明显，有效地提高了临床疗效和治愈率。
此外，肝藏血，肝脏以血为用，体阴而用阳，肝脏炎症期属“瘀血证”［4］，而肝病往往初病即可影响肝血，所以治疗肝病时，“活血不嫌其早”，以安“未受邪之地”，合理运用活血化瘀法，具有顾护肝体、畅达肝用、促进肝细胞恢复的特殊意义，在病情恢复的同时，更有利于阻断其向肝纤维化方面的进展，寓有“治未病”之意［5］。鉴于此，我们在辨治慢性重型肝炎早中期(湿热型)的临床实践中发现，慢性重型肝炎早中期辨证适当加入活血化瘀药疗效亦会提高，如丹参、赤芍、牡丹皮之类。慢性重型肝炎中后期多以肝郁脾虚者多见，治疗以疏肝解郁、健脾和中为主，肝肾阴虚者健脾益气、温肾扶阳为主，瘀血阻络者以活血化瘀、散结通络为主，可用泄浊汤或茵陈四逆汤之类;终末期出现气阴两虚、脉络瘀阻证，宜益气养阴、软坚散结、活血化瘀治疗。综合上述分析，笔者认为慢性重型肝炎早中期湿热型，中医辨证用药抓住问题主要矛盾，在西药综合治疗的同时，采用正确的中医辨证，合理选用中药中西医结合，西药对症，中药治本，中西医结合、中西合璧效果明显。
研究已经肯定，慢性乙肝患者还存在门静脉系统的血流动力学多项指标的变化，药物对于患者这些指标的影响可以作为了解患者疾病的发展转归的一个方面，从而可以作为评估药物疗效的有效因子［6］。
总之，采用中西医结合治疗慢重肝早中期湿热型，在提高慢性重型肝炎的有效率及降低病死率方面具有明确优势。精选慢性重型肝炎的中西医结合治疗方案，早期、及时、正确的辨证施治，中药起效亦可获快速、稳定、显着的疗效。中药服用困难，亦是客观存在的普及问题，我们期待更好的中药新剂型以解决这一困难，使中医药发挥优势，造福更多患者。
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