李景元
(北京市通州区老年病医院骨科康复科，北京 101100)
椎动脉型颈椎病属中医学“眩晕”范畴。《灵枢·海论》认为，本病由“髓海不足”所致。笔者于2008年4月至2012年4月用松动手法治疗158例患者椎动脉型颈椎病，疗效较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
参照第二届颈椎病专题座谈会颁布的《椎动脉型颈椎病诊断标准》。纳入标准:①颈性眩晕，可有猝倒史;②旋颈征阳性;③X线片有异常所见;④多伴有交感神经症状;⑤应除外眼源性、耳源性眩晕;⑥除外椎动脉V1、V3段供血不全、神经官能症与颅内肿瘤等;⑦确诊、手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)［1］。排除标准:①颈椎病其他类型;②脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及颅内肿瘤等所引起的眩晕疾病;③锁骨下动脉缺血综合征;④贫血等全身性疾病所致眩晕头痛性疾病。
1.2 一般资料
观察病例为本院康复科骨科门诊和住院的椎动脉型颈椎病患者共286例，采用单盲随机法将其分为治疗组和对照组。治疗组 158例 ，男 76例，女82例;年龄最小20岁，最大65岁，平均年龄(43.33±3.54)岁;病程最短 6d，最长 10年，平均病程(2.56 ±0.76)月。对照组128例，男68例，女60例;年龄最小21岁，最大6岁，平均年龄(42.90±4.91)岁;病程最短3d，最长8年，平均病程(1.73±0.46)月。2组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 松动手法
2.1.1 触诊 颈部触诊，采用拇指触诊法，触诊部位为颈椎棘突、横突、关节突以及周围软组织，从上而下逐个触诊，并注意左右手交替触诊，检查有无压痛、棘突是否偏歪、关节突是否饱满对称及软组织有无条索状、钝厚感，以确定病理性棘突偏歪及病损的软组织部位。
2.1.2 理筋 理顺筋出槽。在病损的软组织处采用分筋、理筋、镇定的手法，以达到松解黏连、解除肌痉挛，使移位的软组织恢复正常的解剖位置和功能状态，即理顺“筋出槽”。
2.1.3 整骨 整复骨错缝。采用侧旋提推法矫正颈椎病理性棘突偏歪，患者端坐位，头前屈位，医者立于其身后，一手肘部托其下颌，手扶其枕部，向上牵引并往患椎棘突偏歪的对侧旋转其头部，同时以胸腹部贴住患者头侧部以作保护，另一手拇指抵住其偏歪侧之棘突，托住下颌之手在向上牵引及旋转过程中同时调节好患者头部前屈度，当向上牵引、旋转及前屈时的力点同时落到抵住患椎棘突时，托住患者下颌之手瞬间作一小角度的向上顿提顿旋，同时抵住患者之拇指往对侧轻轻顿推，即感觉拇指下患椎棘突有移动感并伴有“咯咯”声响，即达到整复“骨错缝”。
2.1.4 顺筋骨 两指分别骑跨于棘突自上而下按顺棘突，并重复理筋、贴复以加强理筋效果。
2.1.5 强身 点穴为主，选择穴位为大椎、白会、风池、肩井等穴位。每日治疗1次，每次15min，治疗1个疗程后统计疗效。
2.1.6 康复训练 颈部做后伸保健操，每日2次，每次5min。对照组采取枕颌式持续牵引法 ，牵引角度为前驱5°～15°，依患者感觉作细微调整;牵引重量根据患者年龄、病情及体质量而定 ，平均6～13kg，每次牵引20 min，每日1次。2组均以10 d为1个疗程。
3 观测指标
3.1 镇眩作用指标
观察治疗前眩晕评分及治疗后1～10 d的镇眩效果。
3.2 镇眩效果评价
镇眩评分计算公式=(治疗前眩晕评分－治疗后眩晕评分)/治疗前眩晕评分。显效:镇眩评分＞90%;有效:镇眩评分60% ～90%;无效:镇眩评分＜60%(中医研究，2010年1月第23卷第1期);眩晕程度评分标准参照国际上通行的视觉模拟评分法(VAS):即采用一条10 cm长的尺子，两端标明0和10的字样，0端代表无眩晕，10端代表剧烈眩晕，让患者在直尺上标出自己眩晕的位置，然后用尺子测量出眩晕强度数值或评分。
3.3 疗效评定标准
参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准 》［1］。治愈:眩晕等症状消失，恢复正常的工作和生活，镇眩效果达到100% ，随访半年无复发;好转:眩晕等症状明显减轻，不影响工作和生活，镇眩效果达到60% ～100%。随访期间偶有加重，治疗后减轻;无效:眩晕等症状无改善或稍有减轻，镇眩效果 ＜60%。随访期间眩晕等症状时有发生，明显影响工作和生活。
3.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计分析软件进行分析处理，等级资料采用Ridit分析。
4 结果
4.1 2组综合疗效比较
表1显示，2组经Ridit分析比较差异有统计学意义(u=3.26，P＜0.01)。
表1 2组综合疗效比较 (n，%)
4.2 2组镇眩效果比较
表2显示，2组经 Ridit分析比较(u=2.59，P＜0.05)差异有统计学意义。
表2 2组镇眩效果比较 (n，%)
5 结论
现代医学认为［1］，椎动脉型颈椎病是由于椎动脉从T6横突孔上升，有两支伴行静脉，由椎间盘退变，椎动脉周围的软组织可因炎性改变、黏连而被固定。若同时椎间隙狭窄、横突间距减小，可使椎动脉弯曲而致血管腔狭窄骨质增生及椎间盘侧方突出，可压迫椎动脉，使椎动脉供血不足［2］。由于颈椎长时间处于一种较固定的姿势，导致颈椎软组织慢性劳损也是发病的重要原因［3］。颈肌的慢性劳损所形成的无菌性炎症，(或)当颈椎活动时，由于颈肌的牵拉刺激了椎动脉，椎动脉受压或反射性痉挛，使椎-基底动脉供血不足而出现前庭中枢性眩晕。笔者认为，松动手法治疗本病有以下作用:一是促进局部血液循环;二是松解项颈部软组织的黏连和痉挛，纠正椎间关节紊乱，恢复横突间生理距离;三是刺激局部穴位感受器，反射性地降低交感神经的兴奋性，缓解椎动脉痉挛;四是通过多方面调节椎动脉的血液供应，从而有效改善临床症状和体征;五是改善脑部血供和局部血液循环，使颈椎退化而造成眩晕、头痛等症状缓解或消失。指针点攒竹、太阳、百会、风池等穴，具有醒脑开窍、镇静止眩功效。颈椎康复训练能更好地巩固疗效。本研究发现，采用松动手法治疗椎动脉型颈椎病在临床镇眩效果及综合疗效方面明显优于牵引对照组。
［1］孙宇.第二届颈椎病专题座谈会议纪要［C］.中华外科杂志，1993，31(8):472.
［2］史晓林，王强，金永，等.颈痛舒对38例椎动脉型颈椎病的治疗及血液流变学研究［J］.中医药信息，1996，11(2):43.
［3］吴志刚，左天伟.新设穴为主药物注入治疗椎动脉型颈椎病临床观察［J］.针灸临床杂志，2004，20(4):29.
［4］李丹牧.天麻钩藤饮治疗本位动脉型颈椎病33例［J］.中医药学报，2008，36(3):57-58.
［5］熊学琼，毕旭伟.针刺结合推拿治疗椎动脉型颈椎病 120例［J］.针灸临床杂志，2009，25(10):27-28.
［6］孙树椿，张清.椎动脉型颈椎病的 X线观察与诊断［J］.中国中医骨伤科杂志，2000，8(1):28.
［7］翟宏伟.椎动脉型颈椎病的发病机制［J］.中国康复医学杂志，2006，21(7):668-670.
