黄晓红，高 琳，杨 桢△，刘 峰
(1.北京联合大学特殊教育学院，北京 100075;2.北京中医药大学，北京 100029)
“方从法出”是方剂学的核心命题之一，中医处方法即围绕该命题展开，主要研究方剂的立法问题［1］。在探讨方剂的治法时，为保证选方过程尽量不受主观影响，常常选取大型方书中以功效归类的某一类方剂的所有方子进行分析，以期获得组方用药的规律。在此前提下，为配合教学示例我们多次对《普济方》等大型方书中的数据进行抽样分析，结果显示方剂配伍具有针对本脏功能失调及多脏腑兼顾的特性。本文以《普济方》中“肝实”部分的35个方剂为例，主要分析《内经》《难经》的治疗原则、五脏五行关系及对组方的影响，对五味及其他内容也少量涉及。
《普济方》卷十四和卷十五为“肝脏门”，共有18个部分。第一部分是“肝实”，其论为“……肝实之状，苦心下坚满，常两胁痛，或引小腹，忿忿如怒，头眩痛，眦赤生息肉，阳毒所攻，悒悒先寒而后热，颈直背强，筋急不得屈伸，其脉见于左手关上……盖肝实则生热，热则阳气盛，故其证如此。左手关上脉，阴阳俱实者，足厥阴与少阳经实也，病苦胃胀，呕逆，食不消，名曰肝胆俱实也。”
《普济方》35方的纳入标准是一致的，是该书编撰者的选方标准，可以看作是对同一个病人病情有类似判断的35位医生的不同处方。35方主治类似，但有一个共同的病机:“盖肝实则生热，热则阳气盛，故其证如此。”
关于“肝实”的内涵，从“论”中的病机和症状来看，都有明显的热象表现。鉴于《普济方》同在十四卷肝脏门中还有“肝气”、“肝风”、“肝胀”篇，我们认为定位在肝实证侧重于肝火更加贴切一些。尽管本类方剂中不乏疏肝理气、息风滋阴之品，但肝实证表现中最常见的肝气、肝风、肝火往往互相影响、相互裹挟，以清肝火时伴随疏肝、养肝、息风也属常态。
自《临证指南医案》分肝病为郁、肝风、肝火三门，对后世肝病诊治影响很大。临床以气为先，风、火为变，治疗大多从肝气、肝风、肝火入手。然三者虽各有侧重，也不能完全割裂来看。邵新甫在肝火按中云:“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源。”这一观点王旭高得以发挥，在《西溪书屋夜话录》开篇就说三者同出异名，并提出着名的治肝三十法。近代有学者认为，“肝气-肝火-肝风”是一个病的不同阶段［2，3］，因而把三者作为一个整体来把握成为治疗肝病实证的重要方面。
方剂中蕴藏着丰富的治法，这些治法来源于实践，又在指导实践中不断提高。本文运用中医处方法的研究方法，探讨35方的立法治法思想。
1 调整本脏
脏腑功能失调当以调整本脏(腑)的功能为主，按照气血津液的寒热虚实等理论，全面充分地理解和运用。在肝实的病证中，调整肝本身是最重要的。35方中，入肝经的有43味药物使用144次，是最主要的部分。肝脏本脏的治疗有如下几方面。
1.1 清肝以降火——正治
针对实热，热者寒之，实则泻之。在35方中，清肝火的药物为数甚众，计有羚羊角、牡丹皮、青葙子、犀角、蝉蜕、车前草、车前子、丹参、地骨皮、菊花、甘菊花、虎杖、决明子、竹沥等。此类药物均入肝经都是寒性，寒能清热，发挥清肝热的作用;从五味来说，这些药多具备苦辛之味，苦能清热，辛能清肝热、散肝火。此类药在方中一般应为君药［4］。
清肝火中有一个“泻肝”以清火的问题。在中药方面没有泻肝的药物。比较具有代表性的意见认为表达“泻肝”概念的是一组方剂，如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等［5］。这些方剂在表达泻肝概念的时候运用的是组合用药，即龙胆泻肝汤中清肝火的龙胆草与车前子、木通、泽泻等利水之品的配伍，使得热从小便而出;泻青丸、当归龙荟丸是龙胆草和大黄、芦荟的配伍，使得热从大肠而下。这种制方之法在宋明较为风行，可以解释所有药物中大黄的使用频率是最高的，相反泻肝火的龙胆草未见踪迹。
1.2 疏肝以调肝用——木郁达之
肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，临床病理表现多为气机郁结、横逆暴虐，肝火可由久郁不畅而生。故凡治疗肝病大多辅以疏肝，方剂中多配伍疏散、升发之品。《内经》云:“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”吴昆《医方考》中解释为“顺其性为补，反其性为泻。肝木喜辛散而恶酸收，故辛为补而酸为泻也”。即使用辛味入肝经药物，顺其条达升发之本性，舒散畅达，以解除壅滞。
35方中入肝经，属于辛散的药物有柴胡、薄荷、川芎、防风、甘菊花、荆芥穗、蔓荆子、青橘。“疏肝”一词中的“疏”，是辛味药物“辛散”一词中“散”的功用表达。入肝经而具有辛散作用的中药，顺应肝的升发之气解肝郁，很好地表达了《内经》“木郁达之”的治疗思想。从另一角度说，疏肝之品味皆辛。逍遥散中的柴胡、薄荷功效均为疏肝。辛味药在五行中属“金”，其对应脏为“肺”，与肝的关系是“金克木”的关系，在肝气郁结之中使用，起到制约肝木的作用。依据此种理论，疏肝药的可选范围还是很广的。现代疏肝药用得最多的是柴胡，其他很少是以疏肝药的面目出现，疏肝药的使用有狭隘化的趋势。
1.3 柔肝以养肝体——养肝阴
《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，散精于肝。”《读医随笔·气血精神论》云:“精有四，曰精、血、津、液也。”可知肝既藏血又蓄津含液。血与津液皆为有形物质，属阴，充于肝体之中，故有肝阴之称。阴血充足，方能化气为用，职司疏泄之权。相反阴虚则火旺，火旺则液亏，正不御邪。故滋养肝血、濡润肝体，以补肝体而助肝用，使血充则肝柔，而疏泄之令可行，郁滞之证可解，是遣药组方的重要方面。35方中养阴柔肝的药物有鳖甲、当归、枸杞子、蒺藜子、牛膝、芍药、生地黄、熟地黄、酸枣仁等。这些药的共同特点是补肝肾，几乎都有补肝血、养肝阴的作用。
柯韵伯在解释当归龙荟丸中当归的用法时说:“肝火旺则血虚，故君当归”，指出用当归的重要性。《医宗金鉴》解释龙胆泻肝汤时说:“然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝，盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。”又如四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等均配伍白芍养血柔肝，至于清代一贯煎的配伍则是大大拓展了这一用法。往前回溯，在这35方中我们可以看到一贯煎的配伍已经呼之欲出了。
2 利胆以畅肝——表里关系
胆附于肝，内藏胆汁，为“中精之府”，其性刚直。肝胆经脉互有脉络相属，构成表里关系。生理上，肝之余气泄于胆，聚而成胆汁，胆汁的分泌与排泄均依赖肝的疏泄作用调节。病理上，肝的疏泄功能失常，可影响胆汁的分泌与排泄;胆汁的排泄不畅，亦会影响肝的疏泄功能正常发挥，故治疗上多采用肝胆同治的原则［6］。35方中部分药物专事清胆、利胆的作用，如黄芩、木香、黄连等通过清胆、利胆或行气利胆的作用来辅助清肝热。在柴胡配黄芩这个经典的疏肝组合中，黄芩仅入胆经，起清热利胆作用，胆汁排泄通畅有利于肝的疏泄。
3 补母泻子——相生关系
根据五行相生规律，某一脏病变传变到其相关脏腑，包括母病及子、子病及母，治宜补母泻子。
3.1 补母
肝属木，肾属水，水生木;肝藏血，肾藏精，精血互化，故古称“乙癸同源，肝肾同治”，体现了肝肾的密切关系。治疗常用滋水涵木法，即肝阴虚者补其肾。在35方剂中，既入肝经又入肾经的药物有15种之多，如地黄等补肾的名药都入肝经，肝肾同补，其实这部分药物是发挥了补肾的作用，补母以利肝木。早期并无补肝的方剂，除方中配伍养血药以柔肝外，配伍补肾药物以滋水涵木是补肝的一个重要途径。高鼓峰滋水清肝饮用六味地黄补肾，配合逍遥散，用合方的形式使滋水涵木治疗肝病在方剂这一层次上又进了一步。
3.2 泻子
“实则泻其子”是五行学说指导之下的重要治法，得到广泛运用。肝之子是心，泻心火以清肝热在多个方剂中得到体现。如泻青丸、当归龙荟丸和龙胆泻肝汤中均有清心火的栀子。35方中能清心火的药物是栀子仁、赤茯苓、龙脑薄荷、淡竹叶、茯苓、竹叶、白茯苓、大青叶、茯神、丹砂、苦竹、远志等。“苦入心”，一般来说苦寒、淡渗之品能清心，莲子心、茯苓等即是，有名的莲子清心饮即表达此意。另外，依脏腑不同清热的方法也多种多样。如《内经》说:“火位之主，其泻以甘。”言以甘味清心。后人据此认为甘味清心火最有代表性的药物是甘草，《慎斋遗书》在解释补水益元汤时说:“甘草泄心火，心藏神，能降神中之火也。”
4 虚实乘侮——相克关系
根据五行相克规律，脏腑之间的克我和我克关系十分明确，这些关系可以用来指导配伍。《素问·五运行大论》说:“气有余，则制己所胜而侮所不胜;其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”这里清晰地表达了脏腑之间的强弱虚实，治疗当以抑强扶弱。
具体到肝，肝旺则乘脾侮金，肝弱则金乘之，土反侮之。按照这个原理肝实当实脾补肺，肝强则侮金，当补肺以应之，言补肺不一定是补虚意义上的补，应该是调肺的意思;此处言实脾应该是健脾的意思。
4.1 调肺
肝强则侮金，可能出现木火刑金之变，导致肺的功能失常。肺主气、肺朝百脉、通调水道等功能均可受到影响出现相应病变。治肺的目的有两个，一是未病先防，一是既病论治，所以在治肝实、清肝火的时候，调肺应该是常规之选。汪昂在《医方集解》中指出，当归龙荟丸可以治疗“肝移热于肺的咳嗽”。认为肝木之火常可刑金伤肺，以致肺失宣肃，咳嗽不已。当归龙荟丸中有芦荟、青黛、龙胆草可除肝经实火以治本，黄芩则能清肺止咳以治标，故对木火邢金的咳嗽之症亦有良效。不过从现代临床应用上来看，使用并不多，也许从古典中医到现代中医的衍化过程中，某些信息有丢失或改变。《方剂学》中介绍了木火刑金的咳血方，是肝火令人咳的例子，但其运用非常局限。
在35方中出现调肺的药物较多，直接归肺经的药物是细辛、麻黄、射干、生姜、升麻、连翘、麦门冬、牵牛子、前胡、石膏、玄参、蕤仁、葳蕤、杏仁、知母、桔梗、栝楼根、沙参等，使用频率较高，说明其配伍的常态化。就是说配伍中非常重视对克我之脏的调整，我们在分析心火、肺火时也发现有类似规律。
这些药物具有温肺、清肺、润肺、泻肺、宣肺、止咳化痰等功效，可见对肺用药的宽泛性不是一个补字可以概括。应该结合病人体质等因素，判断已经或者将要出现的肺部病变，临机变通，恰当运用。
李东垣《东垣十书·肝藏苦欲补泻药味》曰:“肝欲散，急食辛以散之，川芎;以辛补之，细辛。”这是对清肝火使用辛散药物的一种解释和运用。细辛归肺经、辛味属肺，从这个意义上看，该药除辛散舒肝、顺应条达之性外，还通过“克我”的环节来达到治疗的目的。
4.2 实脾
木旺乘土是临床常见的病理表现:“见肝之病，当先实脾”，从预防和治疗的角度成为经典治法。肝旺乘脾往往导致脾虚，不论临床是否已出现脾虚症状，治疗多以健脾补脾之法扶土抑木。《内经》云:“肝苦急，急食甘以缓之。”从某种意义来说，实质在于通过调中实脾、实土以达到抑木的目的。
在35方中，甘草使用频次最高，除去前文提及的“泻子”及其“国老”的作用外，其缓急和中的作用也不容忽视。张仲景在甘麦大枣汤、芍药甘草汤等方中已有范例。另外，人参、茯苓、白术也出现了多次，加上甘草，虽未以名方四君子汤的组合出现，但其益气健脾的主旨可见一斑。其他归脾经的药物如大枣、半夏、黄芪、葛根、白术、白藓皮、陈橘皮、荷叶均有甘温益气和祛湿和中的作用。
5 其他
羌活出现16次，频次颇高。除羌活外，防风、升麻、独活使用频次也较高，大约是受到泻青丸的影响，运用了五行中辛味风药具有升阳作用的原理。李东垣创制很多治疗脾胃的方剂，也大量使用羌活、独活，如升阳益胃汤等，与柴胡、升麻相提并论，属于升阳风药。这部分内容的理论意义有待深入研究。
6 小结
在分析方剂配伍时，以调整脏腑功能及其脏腑间的相互关系作为指导思想，可以通盘考虑病机的全面性和复杂性;可以帮助更好地把握病机，了解和洞悉疾病的走势;在立法治疗方面占有主动性，对已经形成损害的修复、对正在发生病变的治疗、对将要产生侵害的预防构建一体的治疗方案［7］。
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是一种预见性用药，但是后世在处理这个问题上却是有清晰的临床表现。以逍遥散证为例，在其主治中一组肝郁症状，一组脾虚症状，还有一组血虚症状，据此判断肝郁脾虚血弱。我们可以看出，逍遥散的立法用药都是“见是证用是药”，算不上预见性用药。其实高超的辨证论治不仅仅考虑刻下外显症状，还要深入了解各种疾病的传变规律，配伍用药时要考虑相关环节，特别是要考虑目前没有外显症状的脏腑调整。在这层意义上，导赤散证不一定要有小便赤涩之症，见心火亢甚即可使用;肝火旺不一定等到心火蔓延之时才加入泻子之品，早期即可审慎恰当地配伍清心之药。这种预见性可能是整体性考虑脏腑功能的最大收益。
针对脏腑功能失调的方剂配伍，从生理特点入手调整本脏，从表里关系及五行关系考虑调整与其他脏腑的关系，更好地体现方剂的整体性和用药的针对性，更好地协调五脏的关系，是应该得到重视和深入研究的。
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