董 伟，倪 诚△，英 孝，丁晓颖，何丽清，张丹丹，王舢泽，梁嘉玲，缪立辉
(1.北京中医药大学基础医学院，北京 100029;2.北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心，北京 100025)
怕冷症是以身体严重畏寒怕冷为主要特征的症状。目前现代医学对其没有明确的定义，发病机制尚不清楚，认为其属于躯体形式障碍的一种表现，是一种持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症，躯体症状表现形式多种多样，常见症状为怕冷、疼痛、胃肠道症状、性功能障碍假性神经症状以及自主神经紊乱等，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在［1］。一般采用运动治疗、心理治疗和(或)联合抗精神病药物治疗［2］。本文依据王琦教授“体病相关”、“体质可调”［3］理论，从阳虚体质怕冷症与健康相关生命质量下降、阳虚体质与阳虚证候的怕冷症界定、阳虚体质怕冷症与“温阳调体汤”制方法度三方面，总结王琦教授学术继承人倪诚教授关于怕冷症辨体用方的学术经验和学术传承特色，并介绍医案讨论要点。
1 阳虚体质怕冷症与健康相关生命质量下降
世界卫生组织(WHO)生命质量研究组将健康相关生命质量(HRQOL)定义为:不同的文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准及所关心事情有关的生活状态的体验［4］，包括躯体功能、心理功能、角色活动、社会适应能力和对健康状况的总体感受等5个方面的评价。怕冷症患者主要表现为一年四季全身畏寒怕冷，需穿超过常人数倍的衣裤和棉鞋厚袜，甚至需用塑料袋包裹肢体，夏季也不觉炎热。这类患者虽经现代医学检查无明显异常，但畏寒怕冷等主观症状非常强烈，直接影响其健康相关的生命质量。通过对9省市8448例样本的调查表明，与平和体质相比，阳虚体质人群HRQOL受损的危险度显着增高，是HRQOL降低的因素［5］。《内经》首论阳虚与外寒或身寒的内在联系，如《素问·调经论》曰:“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”明·张景岳在《景岳全书·杂证谟·寒热》中对阳虚质的先后天形成因素及种种寒象进行了描述:“禀赋素弱，多有阳衰阴盛者，此先天之阳气不足也;或斫丧太过，以致命门火衰者，此后天之阳气失守也。其证则未冷先寒，或手足清厥，或身为寒栗，或脾胃不健，或肚腹不实，或小水频数，或阳道不壮，或每多恐畏，或眼耳少神，是皆阳虚生寒也”。“其证则未冷先寒”，说明阳虚体质者在未病之前即有寒象，并在一定程度上影响疾病的发生发展变化。
2 阳虚体质与阳虚证候的怕冷症界定
临床上，人们对阳虚体质与阳虚证候均可出现的怕冷症容易混淆，故有必要进行界定。就研究主体而言，阳虚体质指的是阳气不足，以虚寒现象为主要特征的体质状态，其研究主体是人;而阳虚证指的是以畏寒、肢冷、口淡不渴，或喜热饮，或自汗、小便清长或尿少不利、大便稀薄、面色白光白、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力等为临床表现的证侯，其研究主体是病。从界定前提来看，阳虚体质是人体非疾病状态下的一种偏颇体质，而阳虚证是疾病状态下的临床类型。从演变过程来看，阳虚体质长期存在、形成缓慢、相对稳定，表现于生长、发育、衰老的生命全过程，纠正阳虚体质需要比较长的时间;而阳虚证是机体发病时的阶段性表现，出现在疾病过程中，形成短暂，随病而来，病愈而消，演变较快［6］。
另从表达信息来看，阳虚体质反映机体整体阳气不足出现虚寒现象的特质特征，而阳虚证反映疾病演进过程中某一局部阳气不足的病理特征。从涵盖范围来看，阳虚体质可见于多种疾病与证候，而阳虚证只见于单个疾病证候的自身范围。从诊察内容来看，辨阳虚体质主要诊察禀赋形体、心理性格、生活地域、饮食嗜好、自然环境、致病因素等对人的影响，辨阳虚证只能诊察与本次疾病相关的症状体征、阴阳气血盛衰状态与脏腑经络失调情况。从干预目的来看，改善阳虚体质既可治未病也可治已病，通过改善体质，调整人体阴阳失调。而改善阳虚证是治已病，以证候消失为目的，消除该病的病因、病理变化。
虽然阳虚体质不同于阳虚证，但是阳虚证的发生与否取决于致病因素对人体的刺激强度，即不同的人对致病因素反应的不同程度。而这种反应上的差异，正是由于体质因素所决定的。一方面阳虚体质影响阳虚证的形成，阳虚体质之人患病可有多种证型，但最容易出现阳虚证。同时阳虚体质因素制约着证候的转化，即阳虚体质之人不仅易感寒邪出现寒证，且感受其他邪气也易转化为寒证。值得注意的是，由阳虚体质导致的某脏腑阳虚证，即便是某脏腑阳虚证随治而消失，但阳虚体质依然会长期存在。
3 阳虚体质怕冷症与“温阳调体汤”制方法度
鉴于怕冷症是阳虚体质的一种表现，而阳虚体质相对稳定，长期存在，故其调理时间相对较长。倪诚自创“温阳调体汤”(炮附子10～15 g(先煎)，肉桂6 g(后下)或桂枝10～15 g，熟地15～30 g，山茱萸15 g或白芍15～30 g，鹿角镑10 g或鹿角霜10 g，当归10 g，茯苓10 g，炒白术15 g或炒苍术 15 g，甘草6～10 g)，主张以补肾温阳、温通督脉、健脾益阳为阳虚体质调理法度;强调温补肾阳不能峻补，需阴中求阳，且要兼顾通督、健脾。盖肾为先天之本，内寓元阴元阳，其中肾阳是人体阳气的根本，故温补肾阳、阴中求阳是调理阳虚体质的主要药法。“温阳调体汤”中以炮附子、肉桂或桂枝配伍熟地、山茱萸、白芍即属此意。督脉“总督诸阳”，为“阳脉之海”，调节阳经气血，敷布命门之火，温煦脏腑，维护人体阳气。叶天士认为“鹿性阳，入督脉”;“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血”;“温养下焦，须通络脉”;“茯苓淡渗，本草以阳明本药，能引诸药，入于至阴之界耳”。倪诚据此常配用鹿角镑或鹿角霜温通督脉气血，当归补养肝肾之中辛润善通络脉，茯苓引领诸药归就奇经。又脾为后天之本，气血生化之源，益气健脾有助于人体阳气的恢复，故佐以炒白术、甘草合茯苓益气健脾，其中白术合附子寓术附汤之意;苍术合茯苓有利于祛除阳虚所生之寒湿浊邪。诸药合用共奏温肾通督、健脾祛湿之功，具有温补润得宜、肾督脾同调之特点，适合阳虚体质者长期调理。
4 典型医案
4.1 医案介绍
案1:王某，女，46岁，2013年7月4日初诊:主诉关节冷痛18年。现病史:患者于1995年6月因早产后吹空调受凉，后出现全身手、髋关节以下沉重、怕冷，右侧较重，当时未予诊治。此后间断出现上述症状，均未重视。2003年当地医院诊断为“风湿关节炎”，给予口服中药2个月，效果欠佳。2007年9月吹空调后症状加重，湖北省中医院给予口服中药，症状好转。2008年9月加重，3个月后症状好转。2011年9月患者因膝关节怕冷症状加重，诊断为“滑膜炎”，给予针灸及中药治疗。2012年10月患者再次出现全身冷痛，给予口服中药治疗，症状好转，患者于2013年6月17日因中暑发热(T39.5℃)，于当地医院ICU抢救，症状缓解出院，1周内症状仍反复。现全身冷痛，髋关节以下尤重，遇寒痛增，卧床需盖4床被子，乏力腿软，不能外出行走，睡眠可，小便量可，大便正常。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦紧。
既往史:1996年人工流产1次，2009年利普刀宫颈炎切除术，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史。2013年7月4日实验室检查:尿常规镜检霉菌孢子3～4/HP，类风湿因子试验弱阳性，抗链球菌溶血素“O”试验弱阳性，C反应蛋白＜8 mg/L(0～10)，血清三碘甲状原氨酸1.39 nmol/L(1.30～3.10)，血清甲状腺素 102.50 nmol/L(66.00～181.00)，血清游离三碘甲状原氨酸 3.49 nmol/L(3.10～6.80)，血清游离甲状腺素15.66 nmol/L(12.00～22.00)，血清促甲状腺素 0.892 mIU/L(0.270～4.200)，甲状旁腺素 46.1 ng/L(15.0～65.0)，血沉 15 mm/h(0～20)。
西医诊断类风湿关节炎，中医诊断阳虚体质怕冷症、痹证。立法:温肾通督，散寒蠲痹。“温阳调体汤”加减:炮附子10 g(先煎1 h)，桂枝15 g，熟地15 g，山茱萸15 g，山药15 g，白芍20 g，鹿角镑10 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，炙甘草 6 g，丹皮 10 g，泽泻10 g，7 剂水煎服。
2013年7月18日二诊:怕冷程度改善(由原需盖4床被子减为1床被子)，食欲增加，口干改善。自述双膝关节有压痛，气候潮湿加重。上方去炙甘草、丹皮、泽泻，加蝉蜕10 g、炒僵蚕20 g、炙土鳖虫10 g，7 剂水煎服。
2013年7月25日三诊:经服“温阳调体汤”加减配合输液治疗3周，目前全身怕冷较入院前减轻2/3，仍时觉乏力腿软、膝关节及髋关节疼痛、无汗、口干、手心热。2013年7月25日B超示子宫直肠隐窝内见有不规则液性暗区，深约0.8 cm，左侧附件欠清，盆腔积液。类风湿因子试验阴性，抗链球菌溶血素“0”试验阴性。尿常规镜检少量草酸钙结晶，霉菌孢子3～4/HP。舌淡紫苔薄白，脉弦细数。改用“温阳调体汤”合乌头汤加减:熟地30 g，鹿角镑10 g，桂枝10 g，生麻黄6 g，制川乌6 g(先煎40 min)，白芍 15 g，生黄芪 30 g，炙甘草 6 g，制乳香 5 g，当归尾 10 g，川续断 15 g，伸筋草 15 g，7 剂水煎服。
2013年8月1日四诊:经按阳虚体质罹患类风湿关节炎治疗后，目前全身怕冷现象明显改善(原盖4床被子，现仅需1床)。膝关节及髋关节酸痛亦减半，能行走10多分钟(原不能行走)，且对寒与气候耐受性较前增强，但仍觉口干。2013年7月29日腰椎MRI扫描，腰椎轻度退行性改变。处方:熟地30 g，鹿角镑10 g，桂枝10 g，生麻黄6 g，制川乌9 g(先煎90 min)，白芍30 g，生黄芪30 g，炙甘草10 g，知母10 g，制乳香5 g，当归10 g，炒白术15 g，7 剂水煎服。
2013年8月8日五诊:目前怕冷程度减轻3/4，关节疼痛明显减轻(能轻松行走15 min)。自述怕冷以下半身为甚、无汗，上半身有汗。经治疗类风湿因子、抗链O转阴。2013年8月6日尿常规镜检无异常发现，B超子宫、右侧附件未见异常声像图，左侧附件欠清。方药:熟地30 g，鹿角镑10 g，桂枝10 g，白芍 30 g，山茱萸 15 g，炒白术 15 g，生黄芪 30 g，制川乌(先煎90 min)9 g，炙甘草10 g，生麻黄6 g，炒白芥子15 g，炙土鳖虫10 g，知母10 g，当归15 g，怀牛膝15 g，14～30剂水煎服。
案2:张某，女，48岁，2013年3月28日初诊:主诉全身畏寒、畏风20年。近20年来全身畏寒怕风，尤以腰骶和胃脘、小腹明显，遇风头痛失眠，脘痞胁胀，面部烘热，时有上半身燥热、汗出、口干苦欲饮、舌暗红苔薄黄腻、脉弦滑。既往有子宫腺肌症、乳腺增生、甲状腺瘤切除、乳腺增生、盆腔炎病史20年。实验室检查甘油三酯偏高。诊断为阳虚体质兼虚火上炎证，立法:温肾通督、兼清降虚火。方药:仙茅10 g，仙灵脾15 g，巴戟天15 g，当归10 g，知母10 g，黄柏 10 g，肉桂(后下)6 g，乌药 20 g，百合 10 g，炒苍术15 g，肉苁蓉30 g，14剂水煎服。
2013年4月11日二诊:大便不干每日1次，脘痞胁胀减半，余症同前。上方加鹿角镑10 g，7剂水煎服。
2013年4月18日三诊:脘痞胁胀减轻2/3，全身畏寒减轻1/3，面部烘热出汗亦减1/3。上方去炒苍术，加小茴香6 g、茯苓15 g，14剂水煎服。
2013年5月2日四诊:面部烘热出汗减轻2/3，脘痞胁胀已不明显，全身畏寒未见减轻，舌暗红苔黄腻、脉弦缓。处方:仙灵脾15 g，巴戟天20 g，肉苁蓉30 g，当归 15 g，鹿角镑 10 g，鹿角霜 10 g，肉桂(后下)6 g，知母10 g，黄柏10 g，乌药20 g，高良姜10 g，炒苍术15 g，14剂水煎服。
2013年5月16日五诊:服药后面部烘热、出汗已不明显，原全身畏寒现仅限于腹腰、背部恶风，脘痞胁胀遇风时明显，伴两少腹胀满，时有清涕样白带，大便偏干每日1行，舌红边有齿痕苔薄白腻，脉弦缓。2013年5月14日B超示子宫腺肌症，子宫肌瘤，左附件区非囊性回声(输卵管积水可能)，右附件区管状无回声，左乳腺内低回声结节(增生结节可能)。处方:红参6 g，鹿角镑10 g，肉苁蓉45 g，炮附子10 g(先煎1 h)，生白术60 g，巴戟天15 g，仙灵脾15 g，当归15 g，黄柏10 g，乌药 20 g，小茴香6 g，桂枝 10 g，7 剂水煎服。
4.2 讨论
4.2.1 体质类型与状态辨识有机结合 调治怕冷症一般以阳虚体质类型为基础，还需结合性别、年龄等体质状态进行综合辨治。由于男女体质、生理特点有所不同，因此处方时要考虑男女体质状态上的差别。妇女在绝经前后冲任亏虚、阴阳违和，经常出现下半身怕风、怕冷、肢节怕冷、面部烘热汗出或上半身烘热汗出、烦躁易怒等寒热错杂表现，治宜温肾通督与清降虚火兼顾，故不用“温阳调体汤”中的炮附子，改合二仙汤(仙茅、仙灵脾、巴戟天、知母、黄柏)加减。案2张某全身畏寒、畏风20年，属阳虚体质使然。因处于绝经前后的年龄，出现面部烘热、时有上半身燥热、汗出等虚火上炎症状。初诊用二仙汤加味以温肾阳、通督脉、泻相火、调冲任。四诊时烘热已缓解2/3，但全身畏寒仍未减轻，故治疗上以调理阳虚体质为主，加用鹿角霜通督脉之气血。五诊时全身畏寒仅局限于腹腰、背部恶风，加红参、桂枝益气温阳继续调体治疗，以巩固疗效。期间配伍高良姜温中祛寒，小茴香、乌药暖肾散寒止痛。
4.2.2 辨体结合辨病辨证个性化用方 怕冷是阳虚体质的共性特征，但阳虚体质罹患病证存在个体差异性。因此，倪诚倡导在“温阳调体汤”主方(以下简称主方)基础上结合辨病辨证，实施个性化用方。如阳虚体质易患感冒、自汗甚至漏汗者，取桂枝加附子汤意，去主方中肉桂、山茱萸等;畏风怕冷、身痛者取附子汤意，去主方中肉桂、山茱萸等，加生晒参;全身畏寒而以胃脘怕凉为主伴胃脘痞满、腹泻者，取附子理中丸意，去主方中肉桂、熟地、山茱萸、当归等，加干姜、红参等;阳虚体质寒湿痹痛者，合用乌头汤加减，案1即是。若寒湿痹痛化热，表现为寒热错杂者合用桂枝芍药知母汤加减;兼血虚寒凝表现以手足逆冷为主，兼见腰、腹、足、肩、臂冷痛、女子痛经者，取当归四逆汤意，去主方中肉桂、熟地、山茱萸等，加鸡血藤、细辛、通草等。
从倪诚临床诊治怕冷病例来看，女性患者居多，经多方求治无效，有的已严重影响生活质量，产生抑郁、焦虑甚至丧失生活信心而有自杀倾向。现代医学将其归属于以怕冷为主诉的躯体形式障碍，主要采取运动治疗、心理治疗和(或)联合抗精神病药物治疗，虽有一定疗效，但不能治本。“辨体用方”概念的提出与“温阳调体汤”的应用，为怕冷症个体化诊疗提供了新路径，将有助于提高病人的健康水平和生命质量。
［1］张远凤，许志强，蒋晓江.帕罗西汀联合奥氮平改善以怕冷为主的躯体形式障碍临床观察［J］.脑与神经疾病杂志，2012，20(3):193-195.
［2］吴宁，吴歆，刘志勇.综合疗法治疗以怕冷为主诉的躯体形式障碍的疗效观察［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2010，19(1):44-45.
［3］王琦.论中医体质研究的3个关键问题(上)［J］.中医杂志，2006，47(4):250-252.
［4］张耀光，徐玲.健康相关生命质量简介及其国际应用［J］.中国卫生信息管理杂志，2011(4):42-44.
［5］朱燕波，王琦，陈柯帆.8448例一般人群的中医体质类型与健康状况关系的分层分析［J］.中西医结合学报，2011，9(4):382-388.
［6］王谦，吴承玉.阳虚体质与阳虚证的区别与联系［J］.长春中医药大学学报，2011，27(3):333-334.
