张志标，丁伟亮，田爱国，公旭娟
(临朐县中医院，山东 临朐 262600)
充血性心力衰竭是心血管等疾病后期出现的一种常见疾病，严重危及患者生命。随着社会老龄化和心血管诊疗技术的发展，冠心病患者带病生存年限延长，充血性心力衰竭患者发病率逐年上升。年龄在35～74岁之间的我国成人，充血性心力衰竭患病率为0.9%[1]。西医学在该病的急性控制方面疗效肯定，但远期疗效不尽理想。中医药在治疗充血性心力衰竭方面有独特优势，不仅能很好地改善患者症状，更能提高远期疗效。该课题组以生脉散合苓桂术甘汤治疗充血性心力衰竭取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料来源
1.1 诊断标准
参照《中药新药治疗充血性充血性心力衰竭的临床研究指导原则》[2]。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：符合诊断标准，年龄30～85岁，患者和家属知情同意。排除标准：合并严重的其他脏器功能不全，有明确介入治疗适应症，对治疗药物过敏。 48例患者均符合上述标准，来自我院2012年1月至2014年1月的心血管科及呼吸科的住院病人。采用随机信封法将患者分为实验组和对照组各24例。其中男33例，女15例，平均年龄56.9岁；病程最短者5年，最长者19年。实验组心功能Ⅲ级14例，心功能Ⅱ级10例，对照组心功能Ⅲ级12例，心功能Ⅱ级12例。2组患者资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2 治疗方法
对照组西医常规治疗，包括吸氧、扩血管、强心、利尿等药物治疗。实验组在西医常规治疗的基础上加服苓术生脉散(人参12 g，天麦冬各15 g，五味子18 g，丹参15 g，白术12 g，桂枝9 g，龙牡各20 g，茯苓20 g，柏子仁12 g)。剂量参考统编教材《方剂学》、《中药学》及临床用药经验，中药饮片由临朐中医院中药房提供。全方水煎20 min 每日2次，取300 ml药液，口服150ml/次，每日2次，连服2个月。
3 观察指标
入院后测定第1、15、30天患者的脑利钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)，以及血常规、尿常规、肝功能、肾功能和患者症状、体征。
4 疗效判定标准[2]
显效：治疗后主要临床症状、体征消失或明显好转，心功能改善≥2级；有效：临床症状与体征减轻，心功能改善1级；无效：症状与体征无改善甚至加重，心功能改善<1级。
4 统计学方法
应用SPSS 14.0统计软件进行统计分析，数据以均值±标准差(±s)表示，采用方差分析，P<0.05，P<0.01为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 治疗前后心功能疗效比较
表1显示，实验组和对照组经治疗后心功能均有所改善，但实验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。
表1 治疗前后心功能疗效比较±s)
注:与对照组比较:△P<0.05
5.2 治疗前后血浆BNP 和LVEF 比较
表2显示，治疗后2组BNP同时降低明显(P<0.05)， LVEF 均明显升高(P<0.05) ；治疗后第15天，实验组BNP较对照组明显降低(P<0.05)，LVEF水平2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后30 d，实验组BNP水平较对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，2组LVEF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组血常规、尿常规、肝功能、肾功能均无异常。
6 讨论
射血分数是目前研究最多并最为临床接受的心脏功能指标，具有容易获得、可重复性好、能够较早评价心脏收缩功能等优点。本指标比心输出量更灵敏地反映左心功能，已成为重要的心肌泵功能指标。现代医学研究证明，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。当心肌重塑、心室扩展或容量压
力负荷增加时，BNP浓度亦随之增加，在心肌重塑被阻断后，心功能得到改善，BNP也随之下降。BNP是欧洲心脏病学会制定的心衰诊断首选指标，也是评价治疗心衰药物疗效的主要指标，目前广泛应用于心衰的诊断、左室功能的评价、判断心衰的预后、指导心衰的治疗等[3]。
表2 第1、15、30天血浆BNP 和LVEF 比较±s)
注:与对照组比较:△P<0.05，与对照组比较:☆P<0.01
充血性心力衰竭是各种心脏疾病发展到后期的一种严重综合征，属于中医“喘证”、“心悸”、“胸痹”、“水肿”范畴。中医认为“心主血脉”，“心为五脏六腑之大主”，外邪侵袭、情志内伤皆可使心之阴阳气血失衡而发病。而肺、脾、肝、肾之疾病日久亦可累及心脏出现以上诸症。对本病的基本病机，有学者提出气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛、阴阳两虚等不同。崔小磊等调查分析中医药治疗充血性心力衰竭的用药规律，发现辨病用药以益气养阴的生脉散为首[4]。顾颖敏等研究表明，生脉散对患者的症状、体征、心室重塑指标及生活质量都有明显的改善作用[5]。本课题组认为，气阴两虚水湿内停为充血性心力衰竭的基本病机，充血性心力衰竭患者心气不足、日久阴液化源无力，加之多用温热类药及西医强心利尿剂耗伤阴液，故气阴两亏症状明显。初期心气不足，日久必累及心阴心阳，故气阴两虚是本病由轻到重的必然阶段。生脉散出自李东垣《内外伤辨惑论》，由人参、麦门冬、五味子3味药组成。三药相合，一补一清一敛，共奏益气养阴、生津敛汗之效，使气阴复而津自生，火息则戕伐无由，汗止而阴津得存。充血性心力衰竭日久，水液运化无力，潴留体内发为水肿。水湿内停，影响气机运行，又进一步加剧心衰症状。五苓散出自《伤寒论》，原为太阳经腑同病之蓄水证而设，以水蓄膀胱、气化不利为基本病机，临床以口渴、小便不利为辨证要点，重在化气行水，水行气化则阳气宣通，临床上无论有无表证，只要是膀胱气化失常、水饮内停、小便不利者，即可酌情选用。两方合用，一顾气阴治其本，一利水湿治其标，故对充血性心力衰竭患者临床症状改善及预后均有较好的作用。
本研究结果表明，苓术生脉散化裁能明显降低患者BNP浓度，改善射血分数，提示本化裁方可作为治疗心衰的有效方剂。中医学理论繁多，治法丰富，但学术流派众多，缺少系统评价。如何吸收当代医学成果，更好地利用当前循证医学证据，形成中医特色诊治规范，值得深思和研究。
参考文献：
[1] 顾东风，黄广勇，何江,等.中国充血性心力衰竭流行病学及其患病率[J].中华心血管病杂志，2003，31：3-6.
[2] 卫生部． 中药新药临床研究指导原则( 试行)[S].北京: 中国医药科技出版社，2002：123.
[3] 张文武，蒋文元，王立军，等.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：179.
[4] 崔小磊，毛静远，王贤良,等.中医药治疗充血性心力衰竭用药专家调查分析[C].中华中医药学会心病分会第十一届学术年会论文集，2009：158-166.
[5] 顾颖敏，叶穗林，吴文峰.生脉散对慢性心衰心室重塑作用的临床研究[J].实用中医内科杂志，2008,22:63-65.
