宋惠霄，吴金勇，袭雷鸣，李燕宁
(1.山东中医药大学，济南 250355;2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)
从瘀论治小儿病毒性心肌炎
宋惠霄1，吴金勇1，袭雷鸣1，李燕宁2△
(1.山东中医药大学，济南 250355;2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)
小儿病毒性心肌炎的病机关键为外感风热或湿热邪毒导致心脉痹阻，在病机演变过程中，瘀血既为病理产物又为致病因素，故活血化瘀至关重要。故按照不同分期论述了病机演变进程、瘀血之成因及临床表现，并据此应用不同活血化瘀药物治疗，初期清热解毒、凉血化瘀，中期祛痰化瘀，后期益气养阴温阳祛瘀，有气滞者兼以理气，且据肝心气血之密切关系疏肝理气以活血化瘀。笔者还论述了选择不同活血化瘀药物的心得及临证注意事项，证实了从瘀论治临床效果甚佳。
瘀血;小儿;病毒性心肌炎;活血化瘀
小儿病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病［1］，其发病率近年渐有增高趋势，在我国已超过风湿性心脏病跃居小儿后天性心脏病的首位。根据临床主症可归属于中医学“温病”、“心悸”、“胸痹”、“真心痛”等范畴［2］。其病位在心，病机关键为外感邪毒导致心脉痹阻。在病机演变过程中，瘀血既为病理产物又为致病因素，故活血化瘀应贯穿始终，现论述如下。
1 初期热毒致瘀，注重清热凉血化瘀
小儿病毒性心肌炎由风热邪毒从鼻咽而侵袭肺卫，或湿热邪毒从口鼻而入蕴于肠胃，邪毒由表入里，内舍于心，致心脉痹阻、心失所养而发病。王清任《医林改错》中曰:“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”血乃津液与营气相合而成，津血同源，此时热毒炽盛、烁津耗液，使血凝致瘀、心血运行不畅，患儿出现心悸、胸闷、气短等症，且多伴有发热、咽红肿痛、口渴心烦、舌质红、苔薄黄或黄腻、脉数或濡数或结代等热象。此期治疗应配伍清热凉血化瘀药物，风热者常合用化斑汤合丹参，化斑汤中白虎可大清上焦之热。《纲目》云:“丹参活血，通心包络”，还可配伍玄参、丹皮等，湿热者加用虎杖、泽兰、益母草、马鞭草、半枝莲等，既能活血化瘀又清热利湿。临床观察祛邪务必尽，清解热毒需至咽不红、舌净为止。如风热者最喜用玄参，可解毒散结治疗咽喉肿痛;热毒清则瘀血之成因截断矣，瘀滞脉中必影响气机通畅，如兼有气滞则加用郁金，其为血中气药，性寒可清热，行气可活血，气行则血行，热毒清则瘀无以复生，故早期应用活血化瘀药可以阻断病情的进一步发展。
2 中期痰郁致瘀，注重祛痰散瘀
风热袭肺，湿热蕴肺，肺失宣肃，肺之通调水道失常，津液的运行、输布、排泄失常，津停为痰，或热毒炽盛，煎灼津液为痰，或湿热困脾，脾失健运，水液代谢失常，津停为痰。痰浊为有形之邪，阻滞脉络，导致气血运行不畅、心脉失养。张景岳《景岳全书·痰饮》云:“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，荣卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎。”痰是津液不化的病理产物，瘀血是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理产物。津血同源，津液可以转化为血。《医学入门》中有记载:“痰乃津血所称。”故津血可以成瘀，津液亦可以化痰，痰瘀同源皆为津液的病理产物。此时痰浊壅盛，患儿多伴有咳嗽、咯痰、喉中痰鸣、舌苔厚腻等表现。如无明显热象应用温胆汤理气化痰，加用桃仁、红花、野葛根等。《别录》中记载桃仁:“止咳逆上气，消心下坚，除卒暴击血，破症瘕，通脉，止痛”，既能止咳化痰又可活血化瘀，一药两用，因其有润燥滑肠之功，如兼有肠燥便秘更宜应用。配用红花加强桃仁之活血化瘀作用，如咯黄痰、口渴、心烦、舌苔黄厚等热象明显，则用黄连温胆汤以清热化痰，临证加用虎杖增清热化痰之效，且止咳、活血祛瘀通络。中期从瘀论治可防止病情迁延及变证的出现。
3 后期由虚致瘀，注重益气养阴、温阳祛瘀
本病后期热毒耗气伤阴，致心之气阴亏虚，心气虚则心悸气短、动则尤甚。如王清任云:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”即气虚无力行血，血停而成瘀;心阴不足，心失所养，神失守舍则悸动不安，五心烦热，头晕目眩，血少行迟，涩而为瘀。正如《景岳全书》中说:“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”周学海《读医随笔》云:“阴虚必血滞。”临证常用补阳还伍汤加减治疗气虚血瘀证，用桃红四物汤合生脉散治疗阴虚致瘀，气虚及阳、阴损及阳均可致心阳不振，加重心血瘀阻，临床治以参附汤、桂枝甘草汤合桃仁、红花、川芎等加减。后期着重调整机体的气血阴阳佐以活血化瘀，及时阻断病情发展，以防止患儿出现心脏扩大、反复心律失常、心力衰竭等。
4 心肝同治，疏肝理气，活血化瘀
心主血，血属阴而主静。心血的正常运行有赖于气的推动。气行则血行，气滞则血瘀。肝主疏泄，调畅全身气机，推动血、津液运行。若肝之疏泄有度则气机调畅，心血运行正常。《血证论》云:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅。”若肝气郁结，则影响心气的畅通、心血的运行，而产生瘀血。故从肝治瘀，心肝同治，常用柴胡疏肝散加郁金、红花等。且心主神志，肝调畅情志，病毒性心肌炎患儿常有情志方面的表现，随着疏肝理气活血化瘀药的应用，患儿善太息、急躁易怒、多啼好动等症状随之缓解，此时最喜用丹参。《滇南本草》言其:“补心定志，安神宁心。治健忘怔忡，惊悸不寐。”祛瘀、安神一药两用，事半功倍。
小儿病毒性心肌炎因患儿正气亏虚，感受风热、湿热邪毒，痹阻心脉而发病，其基本病理改变为气阴两虚，病程中邪毒与正气的消长变化而产生一系列虚实夹杂证候。其中瘀血既是病理产物又是致病因素，临证需根据标本虚实选择活血化瘀之药，切勿犯虚虚实实之戒。瘀血阻滞影响气机之运行，如兼有气滞可配伍理气药以助活血化瘀，但理气药大都辛温香散，故对气虚、阴虚患儿当酌情应用［3］。
综上所述，小儿病毒性心肌炎是由外感邪毒致痰浊、瘀血，而痰浊、瘀血又致气血阴阳的亏耗，故治疗应遵循初期热毒致瘀兼以清热凉血，中期痰郁致瘀兼以燥湿化痰，后期由虚致瘀兼以益气养阴温阳;有气滞者兼以理气，且据肝心气血之密切关系，施法疏肝理气以活血化瘀，只有灵活运用祛痰化瘀之药，方能达到瘀化血活、痰除邪尽，从而达到治疗之目的。
［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:1534.
［2］汪受传，虞坚尔.中医儿科学［M］.北京:中国中医药出版社，2012:159.
［3］周凤梧.实用中药学［M］.济南:山东科学技术出版社，1991: 460.
Discussion of the treatment of viral myocarditis in children from blood stasis
SONG Hui-xiao1，WU Jin-yong1，XI Lei-ming1，LI Yan-ning2△
(1．Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China; 2．Shandong University of Traditional Chinese Medicine，teaching and research section of Pediatrics，Jinan 250355，China; 3．Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250011，China)
The key pathogenesis of Viral myocarditis(VMC)in children was blockage stasis of heart vessel.It was founded that blood stasis was the pathological products and pathogenic factors.Different kinds of pathogenesis，blood stasis and corresponding clinical manifestations were studied according to different periods.Three different kinds of therapeutic methods were put into use in different stages.First，clearing away heat was adopted to remove toxin in the earlier stage. Second，eliminating phlegm was implemented in the middle stage.The last，tonifying qi，yin and yang were used to promote blood circulation for removing blood stasis in the later stage.If the ways mentioned above were applied in the clinic and the relations between heart and liver，qi and blood were referred to during the treatment of VMC，the reliable clinic effect would be obtained.How to select drugs for activating blood circulation and what application notes we should be considered were also discussed in the article.
Blood stasis;Children;Viral Myocarditis;Vigorating blood circulation and eliminating statis
R542.2+1
:A
:1006-3250(2015)09-1079-02
2015-01-14
宋惠霄(1975-)，女，山东禹城人，主治医师，在读博士，从事中医心系疾病的临床与研究。
△通讯作者:李燕宁(1957-)，山东济南人，主任医师，医学博士，博士研究生导师，从事儿科疾病的临床与研究，Tel:0531-68617977，E-mail:Liyn57@sina.com。
