蒋鹏娜，高永祥，隋淑梅
(黑龙江省中医药科学院，哈尔滨 150036)
加减固冲汤治疗脾肾气虚型IgA肾病的临床疗效观察
蒋鹏娜，高永祥，隋淑梅△
(黑龙江省中医药科学院，哈尔滨 150036)
目的:探讨加减固冲汤对脾肾气虚型IgA肾病患者临床疗效。方法:以活检为诊断标准收集活动性IgA肾病脾肾气虚型50例，按随机数字表法分为2组各25例，治疗组以加减固冲汤常规治疗，对照组以常规治疗为主，采用随机平行对照法，观察2组患者治疗前后中医疗效以及尿ɑ1-微球蛋白(ɑ1-MG)、尿视黄醇结合蛋白(RB P)、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(N A G)、β2微球蛋白(β2-MG)等指标的变化。结果:治疗组上述指标均较对照组明显改善。结论:加减固冲汤对脾肾气虚型IgA肾病有明显疗效。
加减固冲汤;脾肾气虚型;IgA肾病;疗效观察
IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是一组以肾小球系膜区IgA明显沉积为特征的肾小球疾病，临床以反复发作性血尿为特点，是原发性肾小球疾病中最常见类型，是导致肾衰的最主要原因之一［1］。加减固冲汤是隋淑梅主任针对脾肾气虚型IgA肾病总结出的有效方剂。本研究观察加减固冲汤对脾肾气虚型IgA肾病患者临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院2013年6月至2014年12月50例门诊患者，均为肾内科或外院进行肾活检确诊为IgAN并排除紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肝病等引起的继发性IgAN患者。患者以入院顺序按随机数字表法分为治疗组和对照组各25例。治疗组25例，男17例，女 8例，年龄 16.3～51.1岁，平均年龄(33.57±11.64)岁;病程2个月 ～9年，平均病程(5.23±1.81)年;对照组25例，男15例，女10例，年龄13.9～51.5岁，平均年龄(32.27±10.79)岁，病程3个月 ～10年，平均病程(5.39±1.86)年。2组患者在年龄、性别、临床症状、体征、病程方面经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 临床分型及病理分型
以中华医学会肾脏病学分会提出的临床分型为标准，对照组25例属于反复发作性肉眼血尿型6例，孤立性肉眼血尿型5例，无症状尿检异常2例，肾病综合征型7例，非肾病大量蛋白尿型2例，高血压型3例;治疗组25例属于反复发作性肉眼血尿型5例，孤立性肉眼血尿型5例，无症状尿检异常2例，肾病综合征型8例，非肾病大量蛋白尿型1例，
△通讯作者高血压型4例。
1.3 病理分级
参照世界卫生组织(WHO)1997年公布的I gA肾病的病理学分级标准:Ⅰ级轻微病变性;Ⅱ级单纯系膜增生性;Ⅲ级局灶节段性肾炎;Ⅳ级膜性肾炎;Ⅴ级新月体性肾炎。50例患者中，I级4例，Ⅱ级24例，Ⅲ级13例，Ⅳ级7例，V级2例。
1.4 中医证型标准
中医诊断均符合《中药新药临床研究指导原则》中药新药治疗慢性肾炎临床研究指导原则中脾肾气虚证［2］主症为腰脊酸痛、疲倦乏力或浮肿、纳少或腹胀，次症为大便溏、尿频或夜尿多、舌质淡红、有齿痕、苔薄白、脉细等。
2 治疗方法
2.1 对照组
对照组给予优质低蛋白、低磷饮食;根据病理分级常规给予激素和(或)环磷酰胺使用，不新增加免疫抑制剂，病情缓解后逐渐减量激素;降压药控制血压;有感染者抗生素控制感染;纠正酸中毒及电解质紊乱;纠正贫血、补钙等对症处理。
治疗组在对照组治疗基础上加用加减固冲汤:炒白术30 g，生黄芪18 g，煅龙牡各24 g，山萸肉24 g，生白芍12 g，海螵蛸12 g，茜草9 g，棕边炭6 g，五倍子15 g。脉象热者加生地30 g;凉者加附子9 g;蛋白尿多加鬼箭羽15 g。煎药机煎煮浓缩，真空包装，每袋150 ml，每日2次，口服治疗3个月观察其结果。
2.2 观察指标
2组患者中医证候临床疗效及缓解率尿 ɑ1-微球蛋白(ɑ1-MG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、N-乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶(N A G)、β2微球蛋白(β2-MG)检测:留新鲜晨尿 －20℃ 保存，用酶联免疫吸附法(ELISA)定量测定。
2.3 疗效评定标准
参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中药新药治疗慢性肾炎临床研究指导原则［2］。完全缓解:症状与体征完全消失，尿蛋白定量＜0.2 g/24 h，离心尿镜检红细胞＜3个/HP，肾功能恢复正常;基本缓解:症状与体征基本消失，尿蛋白定量及离心尿镜检红细胞持续减少≥50%以上，肾功能正常或基本正常;好转:症状与体征好转，尿蛋白定量及离心尿镜检红细胞持续减少≥25% ～49%以上，肾功能正常或有改善但未达到基本缓解标准;无效:症状、体征及实验室检查均无明显好转或反加重。
2.4 统计学方法
采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计数资料用卡方检验，等级资料用两样本比较的秩和检验，两样本均数比较采用t检验或秩和检验，自身前后比较采用配对 t检验或配对秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组治疗前后临床疗效及缓解率比较
表1显示，治疗组25例中，临床控制10例占40.0%，显效10例占40.0%，有效3例占12.0%，无效2例占8.0%，总有效率 92.0%。对照组 25例，临床控制2例占8.0%，显效8例占32.0%，有效5例占20.0%，无效10例占40.0%，总有效率60.0%。治疗组临床疗效与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
表1 2组治疗前后临床疗效及缓解率比较［例(%)］
3.2 2组治疗前后尿 ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG含量变化比较
表2显示，治疗组治疗后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG含量均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗后治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
表2 治疗组和对照组患者治疗前后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG比较(±s)
表2 治疗组和对照组患者治疗前后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG比较(±s)
注:与本组治疗前比较:#P＜0.0 1;与对照组治疗后比较:△P＜0.05
组 别 时 间 ɑ1-MG(mg/L) RBP(mg/L) NAG(U/L) β2-MG(mg/L)治疗组 治疗前 54.26± 9.05 0.78±0.32 25.66±10.14 576.20±206.45治疗后 26.14±12.64#△ 0.46±0.38#△ 12.25±11.16#△ 336.40±115.28#△对照组 治疗前 54.42±10.32 0.76±0.24 25.14±12.22 582.05±117.32治疗后 43.42±12.16 0.48±0.32# 23.46±14.12 443.40±205.16#
4 讨论
目前认为，本病是循环免疫复合物、多聚IgA介导的肾小球疾病;也有原位自身抗原的因素，伴或不伴细胞介导的免疫应答。IgA复合物形成速度、清除能力下降、黏膜免疫屏障缺陷、IgA结构和免疫调节功能缺陷都与发病机制有关。补体激活和凝血纤溶障碍、炎症介质和细胞因子、血流动力学改变与遗传因素等，都在发病过程中有一定的作用。其临床特点以血尿为主，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损，是导致慢性肾脏病的常见的原发性肾小球疾病之一。实验室检查镜下血尿者的尿红细胞以多形性为主。尿β2-MG、RBP等标志蛋白是反映肾小管间质功能的敏感和特异指标。当肾小管功能受损时，尿 ɑ1微球蛋白先于β2微球蛋白增加而增加，且尿ɑ1微球蛋白在尿中的浓度显着高于 β2微球蛋白，是肾小管损伤的敏感指标。NAG是一种溶酶体水解酶，广泛存在于肾小管和泌尿道上皮细胞的溶酶体中，肾小管损伤时释放入尿，由于 NAG在尿中不易失活，正常时尿 NAG排量稳定，故尿NAG检测被认为是肾小管功能损害诊断和预后最为敏感的指标［3］，故本研究采用尿 ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG的检测来观察中药对肾小管间质功能的影响。
中医学认为，IgA肾病属于中医学“尿血”“虚劳”“腰痛”“水肿”等范畴。主要病因责之外感风热湿毒，内伤饮食劳倦，素体阴虚内热，热邪迫血妄行;或脾气虚弱，气不摄血，精微下泄;或血脉瘀阻，血液不循常道所致。近年来对本病的研究主要从研制动物模型、临床辨证分型和据证选方三方面展开。
中医IgA肾病动物模型主要以感染或毒素血清蛋白给药于大鼠或小鼠造模，同时设对照组并以中药方剂治疗检测。如肖汇颖等以牛血清白蛋白及葡萄球菌毒素 B感染造模，模型组以肾炎宁检测［4］;张丹娣等以口服加皮下注射牛血清白蛋白并联合葡萄球菌肠毒素B尾静注射方法造模，以复方仙草颗粒检测模型组疗效［5］。
IgA肾病的临床辨证分型的问题，目前处于繁复而未能有统一规范的阶段。如黄璟等治疗185例分为脾肾气虚型、湿热型和兼有血瘀证者［6］。赵着华等对156例分为脾肾气虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型等［7］。毛加荣等以分级加分型，分型主要有脾肺气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等共91例［8］。有研究者注意到，IgA肾病过程中各型演进中有其同一之处，可以选一适宜方剂而随证加减为治。如关明智以补阳还五汤加味治疗92例，郑淑琴以疏血通注射液(水蛭、地龙)治疗 28例，贾小翠以紫草地黄地榆治66例，此三者与随机对照组组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)［9］。
隋淑梅认为，IgA肾病的病机是脾肾气虚。因于脾虚和肾虚，一方面致气虚气化失常，引起气不摄血出血，同时分利清浊失司而有蛋白尿等;另一方面，脾虚肾虚可致阴虚内热、热伤血络，据此提出补脾益肾、收敛固涩治则，并选择针对冲脉为血海治妇人血证的固冲汤。固冲汤方出自《医学衷中参西录》，方中山萸肉甘酸而温，既能补益肝肾又能收敛固涩，故重用以为君药;龙骨味甘涩，牡蛎咸涩收敛，合用以“收敛元气，固涩滑脱”，收涩之力更强，共助君药固涩滑脱为臣药;白术补气健脾，以助健运统摄;黄芪既善补气，又善升举，令脾气旺而统摄有权，亦为臣药;生白芍味酸收敛，功能补益肝肾、养血敛阴，配山萸肉甘酸化阴治疗阴虚内热而止血;棕榈炭、五倍子味涩收敛，善收敛止血;海螵蛸、茜草固摄下焦，既能止血又能化瘀，使血止而无留瘀之弊，以上共为佐药。诸药合用共奏固冲摄血、益气健脾之功，用于脾肾气虚型 IgA患者可起到事半功倍之效。概因脾为后天之本，脾气健旺气血生化有源则冲脉盛、血海盈;肾为先天之本，肾气健固封藏有司。若脾虚不摄，肾虚而不固，以致冲脉滑脱则漏下难止。气血既虚，故见头晕肢冷、心悸气短、神疲腰酸诸症。
本研究结果证实，以加减固冲汤为主的中西医结合治疗对IgA肾病肾小管、间质损伤所致的实验室指标(ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-M G)高表达有不同程度的抑制作用，对肾小管间质炎症有一定的控制作用，提示有明显降低蛋白尿的作用。
［1］ Calla JH.IgA nephropathy［J］.Kidney Int，1995，47:377.
［2］ 中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中华人民共和国卫生部制定发布，1993:157-162.
［3］ 姚建.肾小管标志蛋白及其临床意义［J］.中华肾脏病杂志，1997，4(13):113.
［4］ 肖汇颖，陈小华，张雪娟.肾炎宁方对IgA肾病模型大鼠肾脏组织核转录因子-KB表达的影响［J］.河北中医药学报，2012，27(1):226.
［6］ 黄璟，张倩，王立新.IgA肾病患者临床表现病理分期与中医证候相关性分析［J］.湖北中医杂志，2012，10(6):710.
［7］ 赵着华，万廷信，姜敏，等.IgA肾病分型与肾脏免疫沉积物相关性分析［J］.中医药学报，2012，40(3):71.
［8］ 毛加荣，刘建红，程小红.IgA肾病病理组织学及中西医临床研究［J］.陕西中医，2012，33(88):968.
［9］ 何立群，方东行.IgA肾病的治疗与研究［J］.中国中医药年鉴，2013:80-81.
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:1006-3250(2016)04-0574-03
2015-09-13
