吴秀霞，张 悦，李 鲜
(河南省中医院，郑州 450002)
【临证验案】
赵国岑应用经方治疗失眠经验
吴秀霞1，张 悦2，李 鲜3△
(河南省中医院，郑州 450002)
失眠是一种常见病、多发病，临床表现有睡眠时间和或深度不够，常因疲劳未得到消除而使患者出现心烦、头昏沉等不适症状，在日常生活中成为许多人的噩耗。目前医家治疗本病多从调理阴阳着手，虽有一定疗效但仍易反复。赵国岑教授治疗本病另有独见，往往药到病除，佳效连连。他认为肝郁化热、肝血不足、胃脘积滞、心肝阴虚、心肾不交均可导致失眠，针对以上诸证，分别使用经方栀子豉汤、酸枣仁汤、保和丸、甘麦大枣汤、黄连阿胶汤加减化裁治疗经验独到，疗效显着。
失眠;经方;经验;赵国岑
失眠既是不寐，是以经常性的睡眠质量差并影响日常工作和生活的一类病证，不易入睡或睡后反复易醒，或早醒不能再次入睡甚至彻夜不能入眠是其首要表现，而白日疲倦乏力、头痛耳鸣、头昏眼花、嗜睡、心悸气短、记忆力不集中、工作效率下降等为其继发表现［1］。随着人们步入21世纪，一些外界因素如生活质量、人际关系、睡眠习惯、工作压力等的改变，也带来失眠患者的逐渐增多，严重影响身体健康，并带来了极大的痛苦。失眠属于中医学“不寐”范畴，亦可见于“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”等。中医对于该病的辨治具有悠久的历史，并积累了丰富的临床经验。中医世家赵国岑教授系全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余年，对于失眠、焦虑、抑郁等情志病提出了卓有见识的治法，尤善使用经方治疗失眠，疗效颇佳。笔者有幸随师临证获益匪浅，兹将其治疗失眠的经验介绍如下。
1 肝郁化热——栀子豉汤
赵国岑认为，情志不遂致使肝郁气滞，肝郁日久必化火热，火热上扰心神而发为失眠，常见心烦急躁、头晕胀不适、梦多易醒、时有耳鸣目赤、口干苦、大便秘燥、小便溲赤、舌红脉弦数涩等症，此为肝郁化热、心肝火旺，给予栀子豉汤治疗以清心火、疏肝气。《伤寒论》:“发汗吐下后，虚烦不得眠……心中懊恼，栀子豉汤主之。”栀子豉汤由栀子、淡豆豉组成，伤寒原文虽为伤寒误治后实邪已去而余热内扰胸膈所致失眠，但他认为只要有心肝火旺皆可用之。此外，还认为栀子苦寒最宜泻心肝之火，为除烦要药。火旺日久必耗其阴，伴阴液灼伤时，常加玄参15 g、生地12 g以滋阴降火、养阴生津;若口苦、反酸属胆热痰扰，可酌加黄连5 g、淡竹叶12 g、龙胆草3 g以清泄热邪。
2 养血安神——酸枣仁汤
赵国岑认为此类患者多为慢性长期失眠，思虑过度暗伤心脾，阴血继损;或肝火旺盛，经久不治，火盛伤阴，阴血耗损所致。临床常见头晕目眩、心神不宁、梦多、纳差、神疲乏力，可见潮热盗汗、脉弦细等症。《金匮要略·血痹虚劳病》云:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”本方由炒酸枣仁、知母、川芎、茯苓、甘草组成，为治疗肝血不足、阴不敛阳、虚热内生、魂失所养所致失眠的重要方剂。赵国岑改茯苓为茯神，更取其安神之效，并指出炒酸枣仁最善养肝血、敛神魂，为治疗虚烦不得眠的要药。肝阴不足常易致肝阳上亢，临床常加生龙骨、生牡蛎等平肝潜阳、重镇安神之品，既能潜阳息风又能重镇安神。伴心悸心慌明显者属血不养心，常加回心草15 g、远志15 g、当归15 g以养心敛神。
3 饮食积滞——保和丸
赵国岑指出，失眠患者中约有43%的患者是因“胃不和”造成的［2］。《素问·逆调论》曰:“阳明者胃脉也……阳明逆……故不得卧也。下经曰:胃不和则卧不安。”并认为饮食不节最伤心脾，或宿有食滞、胃气不和，日酿痰热，痰热扰心，或胃腑不和，心神不宁，或脾虚失运，内生痰湿等，均可导致胃脘积滞、心神不宁，治宜调脾胃、养心神。给予保和丸加减:炒苍术15 g，焦山楂15 g，焦神曲12 g，茯苓18 g，焦麦芽15 g，炒枳实15 g，炒莱菔子15 g，鸡内金25 g，陈皮12 g，连翘18 g。若伴嗳气纳呆、腹胀便溏调加炒山药、炒白扁豆各30 g、芡实15 g以健脾化湿;若兼易怒、纳呆者属痰浊内扰则加用橘红15 g、郁金15 g，姜半夏10 g以化痰清热散结;如兼腹胀明显、矢气频频属腑实肠壅宜加大黄9 g(后下)、厚朴15 g以通腑降逆、热去神安。赵国岑指出，临床对于“胃不和则卧不安”的理解，虽在言胃，实不可局限于单纯食积胃脘或食滞不化，还应重视经脉气血的多少，足阳明胃经乃多血多气、多液多热，易化热伤津，阳明气机调和五脏六腑自安等因素;赵国岑常道“胃不和则卧不安”，需要从多因素、多角度、多层次理论来言之，其内涵实为广泛。
4 脏躁失眠——甘麦大枣汤
赵国岑指出，脏躁患者与西医癔病、严重神经衰弱、分裂型障碍患者临床表现类似，多见于女性。此类失眠患者多由于心肝阴液不足、失于濡养、神不安宁所致。其辨证要点为平素情志抑郁，情绪不稳定，常伴焦虑、心烦急躁、敏感多猜疑、喜笑悲怒无常、口干、大便结、舌红或嫩红、苔少、脉细数或弱等症。《金匮要略·妇人杂病》云:“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。”原方由浮小麦、炙甘草、大枣组成。具体使用时还须加夜交藤20 g、合欢皮、远志各12 g等养心安神之品。若痰郁日久化火、热象明显，伴心烦口苦、舌暗红苔黄腻、脉滑数者，再酌情加生栀子 10 g、黄连 3 g、连翘9 g等清热泻火之品。
5 阴虚火旺——黄连阿胶汤
赵国岑认为，下焦天癸虚、上焦心火亢，心肾不交、阴虚火旺致使心神失养、热扰心神、彻夜难眠。刘渡舟亦指出:“此证夜晚每当阳入于阴时，则因烦甚而出现不能卧寐”［3］。并认为本病乃少阴热化证，心烦不宁、腰酸软困乏兼见发热、白天热轻、晚上热重、口燥咽干欲饮水、舌红或绛、脉细数为其辨证要点。《伤寒论·少阴病》“少阴病……心中烦……黄连阿胶汤主之。”该方由黄连、芍药、黄芩煎煮后，烊尽阿胶再入鸡子黄搅匀而成。方中阿胶、鸡子黄、白芍养血益肾救阴;黄连、黄芩旨在泻火，使火降阴复、水火既济、心肾交泰、烦除而卧安。兼痰热内扰者去阿胶加半夏9 g、新会皮5 g、远志15 g、竹茹12 g、石菖蒲10 g;兼心脾两虚者加党参15 g、路当归15 g、白术18 g、茯神25 g;心烦明显且彻夜无眠者加生龙骨30 g(先煎)、琥珀粉3 g(冲服)、煅磁石30 g (先煎)。
6 典型病案
患者张女士，45岁，职员，主诉睡眠困难3年余。3年前因工作不顺心渐现情绪抑郁，继而出现入夜心烦神乱，头昏胀不适，辗转反侧，不易寐，寐成既梦，寐而易醒。醒后难再入睡，心烦多梦。白天神疲乏力，两眼干涩，偶心悸心慌不适、头晕，痛苦异常。曾就诊多家医院，以神经衰弱治疗，服多种镇静安眠药物(患者自诉有安眠补脑液、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮片以及其他10余种药物)，收效不显。初诊时症见心情烦闷，不分白日黑夜久久不能入睡，睡成则梦，头晕、乏力、手足心热、偶有盗汗、面色晦暗、大便调、小黄短赤。望其舌红、苔腻、脉弦细数。脉证合参，此乃心肝火旺、肝血不足、虚热扰神，治宜养阴清热、宁血安神。方药:炒酸枣仁50 g，当归30 g，知母30 g，川芎10 g，茯神25 g，生龙牡(先煎)各30 g，合欢皮20 g，回心草10 g，柏子仁15 g，丹皮12 g，炙甘草15 g。10剂，水煎服每日1剂，早晚各服1次。嘱其平素注意饮食，保持情绪舒畅，适当运动。
二诊患者诉失眠改善，乏力减轻。心情好转。头晕、两眼干涩、心悸心慌已基本消失。纳呆，食后胃胀，舌尖红质暗、苔白，脉弦细。在上方基础上加用理气健脾之品。守上方加木香10 g、大腹皮20 g、炒莱菔子20 g，10剂水煎服同上。回访述服上药后睡眠明显改善，未出现夜间易醒。
按语:该患者为中年女性，失眠3年余，病因为思虑过度、时间过久劳耗阴血，内生虚热，阴难敛阳，魂失所养而现失眠。故采用酸枣仁汤养血安神、育阴清热。方中重用炒酸枣仁养肝阴、安心神。炒酸枣仁为治心烦不眠之要药，《本草再新》言其能益志定呵，聪耳明目，荣筋养髓。其用药之精巧在于把握量的多少。赵国岑认为，该药每天用量多达30 g以上，甚则可用至75～90 g［4］。合欢皮微微甘性温平，入心、肝经，可和血宁心;回心草又名太阳草，据《森林药物资源学》记载，能清热明目、养心安神镇静，可协助酸枣仁增强养血安神之功;生龙牡平肝潜阳、重镇安神;柏子仁敛心安神;丹皮、知母泻火、养阴、除烦;当归调血，川芎活血行气疏肝;茯神宁心安神和脾肺;甘草清热缓急，调和诸药。五行上肝为心母，故用补肝泄心的方法;五味体现了《内经》“肝欲散，急食辛以散之(木郁达之，肝喜条达，辛药能行气走散);肝苦急，食甘而缓”的治疗原则;治则通补同施，酸枣仁滋阴补血，川芎辛通补肝以达调营，非独呆补也［5］。有研究表明，复方酸枣仁汤可抑制小鼠异常兴奋的中枢神经系统，并可明显镇静小鼠自主性活动行为［6］。
赵国岑认为在失眠的治疗中，一定要嘱患者遵医嘱、树信心、精神振奋，保持乐观积极的心态，药物治疗实乃治本病之辅助，畅达情志、自身恢复才是根本。
［1］赵晓东，时晶，杨益昌，等.失眠的诊断与中西医治疗［J］.中华中医药杂志(原中国医药学报)，2011，26(11):2641-2643.
［2］杨峰.胃不和则卧不安辨治［J］.家庭中医药，2013，8(8):44.
［3］刘渡舟，傅士垣.伤寒论诠解［M］.北京:人民卫生出版社，1983:166.
［4］袁晓宇，毛开颜，李应志.毛德西教授经方治疗失眠的经验［J］.中华医药学刊，2008，26(1):25-26.
［5］顾可臻.酸枣仁汤浅析［J］.内蒙古中医药，2004(3):21-22.
［6］徐小平，席志芳.复方酸枣仁汤的药效学研究［J］.西北药学杂志，2002，17(5):210-212.
R256.23
:A
:1006-3250(2016)07-0997-02
2016-11-23
吴秀霞(1972-)，女，河南郑州人，主任医师，医学硕士，从事中医药治疗肝胆脾胃等内科疾病的临床与研究。
△通讯作者:李 鲜(1960-)，女，山西霍州人，主任医师，医学学士，从事中医药肝胆脾胃等内科疾病的临床与研究，Tel:13592680962，E-mail:lixian_king@163.com。
