曹峰祥
(北京北亚骨科医院，北京 102445)
【临证验案】
叶天士潜阳治法及其临床应用
曹峰祥
(北京北亚骨科医院，北京 102445)
潜阳治法是中医临床工作中经常运用的一种治法，多用于虚实夹杂的慢性消耗性疾病以及病情较为复杂的治疗领域。笔者在研究学习叶天士医案的过程中，认识到叶氏于潜阳治法有独到之处，其法分别从上、中、下三焦入手，视病证不同或单独从一焦顺势收功(如从权治节收肃浮阳法、培育中宫承纳气火法、益肾填精潜降龙火法等)，或兼顾两焦阴阳同调起效(如脾肾双调法，摄纳阴火法等)。遣方组药，简约淳朴，具有很高的参考价值。
潜阳治法；医案;叶天士
叶天士，号香岩，是我国清初着名中医学家，临证经验丰富，且博览古今医书，继承创新了中国传统医学，在中国医学史中最浓墨重彩的一笔是他在温病学方面的突出成就与贡献——首创卫气营血辨证纲领，丰富了温病学的诊断方法及治则方药，奠定了温病学的理论基础。但叶天士的功绩绝不仅是限于温病学领域，他更是一位影响极大的的中医临床大家，擅长治疗内科疑难杂病，其医案辨证精准，处方简约，选药精当，承载蕴含了叶氏极为丰富的诊疗经验信息，是中医临床工作者参考学习的重要资料。笔者在研究学习叶天士医案过程中，认识到他对于潜阳治法有其独到之特点，若能认真领会体悟，必将大有裨益于临床。
1 潜阳治法简述
潜阳治法多用于虚阳上越证，主要是针对机体阳气不能有效蓄敛的一种治法，临床中这一治法的治疗指向，既有阳虚因素所导致的格阳虚热，也有阴虚因素所导致的上炎浮火。由于慢性疾病在长期的发展过程中，机体阴阳极易失去平衡，尤其是慢性消耗性疾病，虚阳上越证极为常见。而潜阳治法，历代在临床中的应用也非常广泛。如《伤寒论》中的桂枝龙骨牡蛎汤、栀子干姜汤、乌梅丸、麻黄升麻汤等[1]，都可以见到潜阳治法的运用；再如金元四大家之一的李东垣，把虚泛之浮阳称为“阴火”，强调并指出此“阴火”为脾胃气虚或元气损耗所致，并提出了着名的“甘温除大热”之法[2]；继李东垣之后，朱丹溪在“阴火论”基础之上又进一步提出了“阴常不足，阳常有余”的理论构架，融潜阳治法于滋阴降火之中，“损有余而补不足”[3]；至明代，赵献可提出苦寒伤气论，反对用苦寒类药物损胃伤肾，强调应以六味丸“壮水之主，以制阳光”，以八味丸温补天真，引龙雷之火下行归元，以期“太阳一照，火自消灭”[4]；至近代，郑钦安提出扶阳抑阴之法，对虚阳上越以桂附类药物直扶坎中之阳，以潜阳丹、封髓丹类引导龙火归元[5]等。总之，虚阳上越是由虚(或因于阴虚或因于阳虚)而致的阳气浮越状态，而潜阳治法就是通过平衡阴阳、因势利导、引火归元、恢复机体正常态的一种治法。
2 叶天士临证潜阳治法
在叶天士的临床医案中，潜阳治法的运用十分广泛，尤其是其中所蕴含的三焦潜阳治法，立意灵动，内容丰富，其主旨总以重视三焦脏腑气化功用定位与定性，用药或从上焦太阴处入手，以清凉甘降润肃之法修复肺金治节；或从中宫后天入手，升养胃阴、摄纳上泛之浮火；或从下焦癸元入手，直益肾精、潜纳浮阳；或从中下二焦入手，益肾健脾，从阴引阳双调元气，摄纳上奔下窜之阴火。诸如此类治法，并重阴虚与阳虚等多个方面，以恢复三焦脏腑气化和谐与机体的阴平阳秘为出发点，其治疗原则，大大丰富与完善了中医临床滋阴清火治法以及扶阳治法中潜阳思想的内涵。以笔者管窥，叶天士潜阳治法的具体运用主要有以下几个方面。
2.1 从权治节，收肃浮阳法
肺属上焦，主治节，主宣发肃降。虚火上炎，上焦最易受灼，临床中对于阴虚内热、虚火上灼的治疗，在辨证准确的基础上，往往采取滋阴清热的治法，对此类病证叶天士以收肃之法清上焦虚火，实开前人之未及启后学之津粱。
如医案中对确诊为虚劳的一位咳血患者，通过脉象“尺脉中动，左数”[6]，辨证为肝肾内损，上焦失却收肃之权所致，决然放弃滋阴清火、凉血止血之通俗治法，采用收肃肺气、清凉甘降法而收功，药物仅选沙参、玉竹、麦冬、扁豆、甘蔗汗、炙甘草6味甘润凉肃，兼及中焦气化，以期病势如秋月气收，雷火下伏，使水脏有母，尺脉可宁，而收全功。
2.2 培育中宫、承纳气火法
脾胃隶属中焦，主后天之本，为气机升降之枢纽。临床中选用脾胃治法，主要用于肝胆脾胃病变的治疗，虽至清·黄元御以脾胃升降法调理上中下三焦五脏六腑疾病，但以中焦为立足治疗阴虚火旺法实为少有。
在叶天士医案中，针对一吞咽不利的病人，从色脉辨证确诊为阴虚，病机为肝肾阴火、虚火左升所致，开始按常规选择复脉汤类方剂，以图滋益阴液，润清上焦浮火，但患者用药后出现了大便滑泄的情况。据此，叶天士判明此患例属“胃气久为病伤，不受滋阴，当非偏寒偏热之药所能治愈”[6]13。在这种情况下，断然不用阴药，故而别开生面，但养肺胃津液，培中宫元气，药选人参、扁豆、石斛、茯神、木瓜、沙参，简约6味，升养胃阴，润清上焦阴火，以图务本之功。
2.3 益肾填精，潜降龙火法
肾属下焦，主骨生髓，为元精之化处，虚阳上越，肾藏阴精不足是根本，所谓阴虚阳旺，龙雷上越，导致变症蜂起。在叶天士医案中，这类的病案不在少数，均以直填肾精元阴先天癸水，辅以清润敛降引火下行之法。如18岁的夜卧不宁患者，辨证为“阴火从晡暮而升……是浮阳不易归窟”所致[6]20，以六味地黄加人中白与阿胶8味收功。另22岁的咳血病人，辨证为“全是阴虚”火灼所致[6]23，竟不用肺药理嗽，药选熟地、山药、茯神、芡实、莲子、五味子，仅6味滋益肾阴、清敛阴火而收功。再如53岁夏季咳血患者，辨证为“阳浮热灼，弱阴无从制伏”所致[6]42，药选熟地、龟甲、鱼胶、牛膝、茯神、远志、山萸肉、青盐、沙苑子、五味子、柏子仁。是方选药11味，添加血肉有情之物直补元阴肾水，在其医案中属于滋阴潜阳处方之典范。
2.4 脾肾双调，摄纳阴火法
元阴不足，虚火内灼，虽火性炎上但亦有阴火下坠之险，此处阴火与金元补土派所论之阴火略有相通，实际是阴精损于下，阴中龙雷之火燃烁，伤及中宫后天之摄纳，身体不能有效约束，阴火见隙而出所导致。这种情况下，在上可表现为虚火燔灼中上二焦系列变症，症状如五液暗化痰浊涌逆，咽痹神躁咳血喘促；在下症状可表现为脓疡肛漏淋漓不绝，足心沸热喜踏冷处等。叶氏医案中此类病例不在少数，如24岁孙某，在上喘促短息、涎沫盈碗，在下便血后又现肛疡脓漏、淋漓不尽，是症繁杂，但总不离精损阴火燃灼之病机，如此大症叶天士仅以人参、坎气、胡黄连、紫石英、茯苓、五味子、芡实、山药8味药而收功，是方不消痰、不止血、不清脓、不敛疮，直以培补先后二天，脾肾同调，务以益元气、摄阴火为要，即叶氏病案中指出的：“扶胃口，摄肾真，此时之要务”[6]21，辨证精巧，叹为观止。另31岁曹某咳血后嗽呛不止，同时下部溃疡成漏，淋漓不绝。叶天士认为此患者病情“症非渺小”，而对此大症同样是不止血、不清痰、不止嗽、不治疡，直辨精血内夺，龙雷闪烁，阴损及阳，提出“肾脏生气宜温”[6]46，药选人参、胡桃肉、五味子、茯神、河车胶、莲肉、芡实，简约7味从阳引阴，以启肾元生机，敛四窜之龙火，而收全息之功。
3 典型病案
病案1：陈某，女，37岁，2012年白露节气初诊。患者每于立秋前后鼻腔出血，至入冬后方止，病情已6年之久，曾服用凉血止血、收涩止血类方剂，效果时好时坏，不能稳定。自述长时间服用水牛角、生地、白茅根等药物，现服用此类药物后不到30 min即大便溏泻。就诊时自述鼻腔灼热感，额汗时出，心烦，眠差，盗汗，口干，食纳不佳，脐部畏寒，腰及下肢酸软无力，月经先期量少，脉细缓，舌边尖红，苔剥脱。辨证属脾肾双亏、阴火上窜，凉血及止血之法已非良策，当先调益脾肾，培补先后二天，以期阴阳同化，纳火归元。参考叶天士脾肾双调、摄纳阴火法，药选太子参、山药、紫石英、茯神、石斛、芡实、莲子肉，扁豆、天冬，7剂。用药后鼻出血渐少，至第5天完全停止。效不更方，复诊原方略作调整，仍以调益脾肾为要，以期渐摄上冲之浮阳，前后月余愈。后两年随访未再复发，且自述身体各方面情况亦大为转好。
病案2：张某，男，49岁，2015年3月来诊。失眠半年余，自述入睡尚可，但每于午夜前后因咽喉部位干燥而渴醒，醒后即难以入睡，虽每于睡前大量饮水亦不能解，且伴心烦不宁、心悸盗汗等症状，体检及理化检查指标均未见异常，曾服用六味地黄丸、知柏地黄丸等药物，效果不显。脉细数略带弦象，舌红苔少，诊为阴亏心肺浮火不能潜蓄，参考叶天士上焦收肃浮阳、清凉甘降法，药选沙参、玉竹、麦冬、柏子仁、西瓜汁、生甘草，水煎服7剂。服药后夜间咽喉干燥渐减，睡眠日宁，心悸盗汗等症状亦大有改观。后经前后调理月余愈。
[1] 张仲景．伤寒论[M]．北京: 学苑出版社, 2007：37-39,106.
[2] 李东垣．内外伤辩惑论[M]．太原: 山西科学技术出版社, 2012:23.
[3] 朱丹溪．格致余论[M]．北京: 人民卫生出版社, 2005: 2-3．
[4] 赵献可．医贯[M]．北京: 学苑出版社, 2005：88.
[5] 郑钦安．医理真传[M]．北京: 学苑出版社, 2009: 43-44.
[6] 叶天士．叶天士晚年方案真本[M]．北京:学苑出版社, 2011: 14.
曹峰祥(1972-)，男，山东潍坊人，主治医师，医学硕士，从事中医临床文献研究。
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1006-3250(2017)06-0712-02
2016-11-09
