武德卿,苏庆民
(1.山西省榆次区中医院，山西 榆次 030600；2.中国中医科学院，北京 100700)
【临证验案】
《伤寒论》腹诊与协调疗法的临床运用
武德卿1,苏庆民2
(1.山西省榆次区中医院，山西 榆次 030600；2.中国中医科学院，北京 100700)
目的:探讨《伤寒论》腹诊特征与现代临床病证的内在联系及刘绍武协调疗法与方药的针对性应用效果。方法:对《伤寒论》条文进行分析、对比，总结其临床病证关系，通过典型病例加以验证，并应用协调疗法方药临床治疗观察。结果:胸胁苦满是柴胡类方的运用指征，腹动亢进是桂枝类方的运用指征，胸胁苦满+腹动亢进是柴胡桂枝类方与柴胡桂枝干姜类方的运用指征。结论:临床可以通过“四脉定位，腹诊定性”来分类使用协调疗法诊治各科疾病。
中医腹诊；《伤寒论》；协调疗法；刘绍武
腹诊作为中医临床重要的诊疗体征之一，是《伤寒论》建立并应用的中医临床特色诊法，也是用好经方的临床基本功，深入探讨张仲景腹诊特征与经方之间内在关系，对进一步传承中医腹诊诊断方法，深入理解经方的应用原则具有重要临床意义。刘绍武先生为全国首批名老中医、当代伤寒大家，三部六病学术流派的创始人，创新性地提出了经方应用的一系列原则与方法，对经方的临床应用与创新发展产生了较大影响，临床以腹诊指导经方的应用，即是总结发展张仲景诊疗思想的方法之一，现分析其临床应用思路与方法。
1 协调疗法的创新与应用
刘绍武“通过自己50多年的学习和临床实践，以历史回顾现实，以东方审视西方，继承古典精髓，摒弃传统谬误，创新性地形成了以中为体，兼融中西医学的三部六病医学诊疗体系”[1]。三部六病学说贯通古今，融会中西，发扬了中医的哲学思维，融入了西医的直观具体，是一个比较规范、辨证直观、操作性强，又全面系统的实践体系与思维方法，临床运用能使复杂的病情简单化，如临床常见的急性扁桃腺炎，属表阳病用葛根麻黄汤，属表阴病用葛根汤，属枢部并病用小柴胡汤，如已化脓可加桔梗化痰排脓，这是临床可以重复使用的方子，简单而有效。
刘绍武以“三部六病学说”的思维方法归类分析《伤寒论》的条文，是“三部六病学说”中非常重要的内容，并结合临床实践归纳总结提出了指导疾病诊疗的三大疗法，其中纠偏疗法是以《伤寒论》经方为主，主要用于急性六病的治疗；协调疗法是对《伤寒论》经方的应用发展与创新，主要用于慢性六病的治疗；复健疗法是在疾病基本治愈后，进一步巩固疗效、恢复健康的治疗方法，一般以丸、散剂为主。
协调疗法是针对机体处于慢性整体的气血不协调，疾病的寒热虚实同时存在又不很明显，或此寒彼热，或此虚彼实的病理状态时所采用的寒热补泻，升降散收同时应用，以使整体气血恢复协调平衡状态的治疗方法。刘绍武根据《伤寒论》的诊疗思维将小柴胡汤定为整体协调方，并作为协调疗法的基础方，形成了协调疗法系列，以指导临床诊疗与应用。协调方以“调心汤”“调神汤”“调胃汤”“调肠汤”为核心，分别以“涩脉”“上鱼际脉”“聚关脉”“长弦脉”四脉为应用指征。其弟子老中医康守义又根据《伤寒论》的理论提出了桂枝协调方，即针对临床辨证、病性偏虚寒的一类病证以桂枝汤代替小柴胡汤来协调整体、平衡三部气血，笔者通过多年临床实践，收到了很好的诊疗效果，验证了桂枝协调方的临床实用性。另外，《伤寒论》中还有柴胡桂枝汤及柴胡桂枝干姜汤系列，验之临床可以将符合小柴胡汤证与桂枝汤证的病人分为阴阳两大类体质，将符合柴胡桂枝汤证及柴胡桂枝干姜汤证之体质称为混合型体质，配合四脉“上鱼际脉”属表部，“涩脉”属半表半里部(简称枢部)，“聚关脉”“长弦脉”属里部，可将柴胡类协调方定为慢性六病的阳性病方，桂枝类协调方定为慢性六病的阴性病方，柴胡桂枝类协调方与柴胡桂枝干姜汤类协调方确定为慢性六病的两类并病协调方。这四类协调方的临床应用，主要通过腹诊进行区别，即主要通过“四脉定位，腹诊定性”来分类使用协调疗法。
2 方证分析
2.1 条文分析
《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之[2]。”，第101和第102两条其实是对第100条的补充，再结合第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”这些条文已经把小柴胡汤类方与桂枝汤类方的方证特征明确表示出来。结合第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外以解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞 ，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。[3]”第101条的“一证”指的应该是胸胁苦满，有的注家以寒热往来确定小柴胡汤证。据笔者临床观察，到现在为止尚无病人无胸胁苦满而用小柴胡汤效佳的。所以第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的“一证”应该是指第96条之四大证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”中的胸胁苦满，只要有胸胁苦满就可以用小柴胡汤及柴胡类方，而胸胁苦满是枢实证的特征性症状。小柴胡汤中的柴胡是解决半表半里即枢实证的主药，所以胸胁苦满是柴胡的适应证。第15条中的其气上冲与第64条中的心下悸应该是指腹主动脉搏动亢进(简称腹动亢进)、压痛，严重者髂总动脉搏动也亢进，腹动亢进是桂枝的适应证。因此，可以将胸胁苦满作为柴胡类方证的诊断标准，腹动亢进作为桂枝类方证的诊断标准，这样第100条中的“腹中急痛”则不需要先与小建中汤，不差者再与小柴胡汤，而可以直接区别运用这2个方子，这第100条中的一证两方，其实是张仲景先师示人以法。举2014年3月诊治2例为佐，患者张某，男，30岁，自诉着凉后腹痛2 d，食欲不振，大便如常，余无不适。舌质红，苔薄黄，脉弦，腹诊诊得胸胁苦满，给予小柴胡汤原方3剂，3d后复诊腹痛消失，继服3剂。同年6月10日，患者王某，女，28岁，因急性胃痛就诊，急性痛苦面容，胃痛难忍，舌质淡，苔薄白，脉细弦。腹诊：腹主动脉从心下至脐部搏动亢进、压痛，左腹部可及振水音，故与小建中汤原方加茯苓、白术各15 g配方颗粒加红糖冲服，1剂痛止。3剂后复诊，饮食欠佳，大便稀，一行二次，继以桂枝汤合四君子汤服三剂善后。
2.2 胸胁苦满
此证是整体气血不协调、寒热虚实都存在而偏于实热证的典型症状，配合四脉可作为柴胡类协调方证的诊断标准。
胸胁苦满一证可以是病人的自觉症状，患者自觉胸闷、善太息、胁肋胀满不适，而更多的时候要通过医者的腹诊来诊得。胸胁苦满外观上大部分表现为腹部膨隆，腹诊时心下部厚而紧张，不易凹陷，腹肌痉挛而有抵抗，手指欲从肋骨弓下向胸廓内触压，腹肌几乎不凹陷并有力，也就是上腹部的张力较大，但重点在两肋骨弓下，患者用力鼓自己的肚子时，就可以体会到这种感觉。但自然界的任何事物与现象都不是绝对的，也有一部分患者外观表现为腹部膨隆，但按压时却感觉腹部松软没有张力，则不属于胸胁苦满的范围。《伤寒论》原文中第37条的胸满胁痛、96条胸胁苦满、98条胁下满痛、99条胁下满、103条心下急、郁郁微烦，104条胸胁满、107条胸满、143条胸胁下满、146条心下支结、147条胸胁满微结、148条心下满、229条胸胁满不去、230条胁下硬满、231条的胁下及心痛、266条胁下硬满等均属于胸胁苦满的范围，只是程度不同而已。临床上柴胡类协调方证的患者多有焦虑、心情压抑、多愁善感、容易激动、喜怒无常、情绪烦躁等情绪方面的表现。
2.3 腹动亢进
此症配合四脉可作为桂枝类协调方证的诊断标准。
腹动亢进是整体气血不协调，寒热虚实都存在而偏于虚寒证的典型症状，配合四脉是桂枝类协调方证的一个可靠的诊断标准，临床部分患者可有自觉的腹部悸动不安，或有的患者自称有“积气”，而大部分患者没有感觉，需要通过腹诊而诊得。虚寒证的患者往往表现为三部同时出现虚寒，由于里部虚寒，腹腔内的脏器组织及腹主动脉痉挛，使腹主动脉内血流前进阻力增大，而使腹主动脉搏动亢进。若痉挛特别严重时，血易上返而气上冲，甚至使脑压升高患者头晕甚或摔倒，也有因此而脑出血者。在《伤寒论》原文第15条的其气上冲，64条的心下悸欲得按，65条的脐下悸，67条的心下逆满，气上冲胸，82条的心下悸，102条的心中悸而烦，356条的厥而心下悸等均属此类，只是程度不同而已。临床上此类患者大部分腹部平坦甚则凹陷，常伴见明显的腹直肌痉挛而僵硬。腹直肌痉挛也是使用白芍的指征，如果腹力软弱，腹直肌不痉挛，气上冲严重伴脉促胸满则不用白芍。《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促。胸满者，桂枝去芍药汤主之”，所以脉率超过90次/min以上，并无腹直肌痉挛则于桂枝汤方中去白芍。由于里部虚寒饮食物长期吸收不良，桂枝协调方证的患者大都体型消瘦、面色萎黄，同时伴有食欲不振、喜食热饮、大便溏稀或大便不爽、神疲乏力、自汗、恶寒喜暖、手足厥冷等多种症状。
2.4 胸胁苦满与腹动亢进并存
配合四脉可作为柴桂协调方证与柴桂姜协调方证的诊断标准。
《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”⑷，此两条中的心下支结与胸胁满微结均属于胸胁苦满的范围，但因为里部虚寒，胸胁苦满的程度较轻。临床所见，大多数不是两侧肋骨弓下全部胀满张力较大，而多见于心下锁中线以内按之硬满、张力较大，临床诊得此腹证，同时诊得腹动亢进就可以用柴桂协调方与柴桂姜协调方，二者的区别在于柴桂协调方证的寒热不是很明显，仅有轻度的口苦或小便色黄，而柴桂姜协调方证的寒热表现较柴桂协调方证明显，上有明显的口苦口渴、舌质红，下有明显的里部虚寒表现，喜食热饮，腹部有凉感，大便溏稀或大便不爽，有的患者腹诊时可感觉上腹部皮肤温度低甚至冰冷。
3 腹诊典型病案
3.1 失眠
案1：王某，女，70岁，2008年5月主因失眠就诊。伴见头晕脑鸣，饮食、二便如常，体型消瘦，腹主动脉搏动亢进，舌质淡，苔薄白，脉浮大上鱼际。给予桂枝调神汤：桂枝15 g,白芍15 g，川椒10 g，炙甘草10 g，党参30 g，龙齿30 g，牡蛎30 g，花粉20 g，茯神20 g，大黄5 g，大枣2枚。水煎服4剂，睡眠明显改善，继服十余剂而愈。诊治要点：上鱼际脉+腹动亢进。
3.2 卵巢囊肿
案2：刘某，女，48岁，2008年8月就诊。体检时发现右侧卵巢囊肿(11.2×8 cm)，余无不适。患者体形消瘦，舌质淡，苔薄红，脉涩。腹诊：腹主动脉搏亢进，压痛。细追问平时偶有头晕、心悸等不适，饮食喜热恶冷，故以桂枝调心汤合攻坚汤加减，20余剂后B超显示囊肿消失，随访至今未复发。
诊治要点：涩脉+腹动亢进。合用攻坚汤：王不留通经散结、祛瘀消肿；夏枯草清热散结，苏子化痰散结，牡蛎软坚散结。
3.3 卵巢囊肿
案3：张某，女，28岁，2008年10月就诊。主因腹痛在晋中一院B超示左侧卵巢囊肿(10.2×7.8 cm)，因惧怕手术而求中医诊疗。查脉弦，左关偏大，舌质红，苔黄腻。全腹膨隆，胸胁苦满严重，饮食欠佳，大便不畅，第2 d1行。故用调胃汤合攻坚汤原方，20剂后B超示囊肿消失。为防止复发，病人主动要求服药，又服十余剂，随访至今未复发。
诊治要点：左关偏大(聚关脉)+胸胁苦满，合用攻坚汤。
3.4 萎缩性胃炎
案4：杜某，女，68岁，2008年9月就诊。胃脘隐痛两月，加重1周，胃镜诊断为“萎缩性胃炎”，长期服用相应胃病药物未见明显效果。症见胃脘隐痛，喜温喜按，偶感心悸头晕，饮食欠佳，二便如常，脉涩，腹动亢进，压痛明显，舌质淡紫，苔薄白。给予桂枝调心汤原方加五灵脂30 g。治疗约3个月诸症皆消，并经胃镜检查为慢性浅表性胃炎，随访5年未见复发。诊治要点：涩脉+腹动亢进。
3.5 腹痛
案5：陈某，男，20岁，2009年7月就诊。腹痛反复发作10余天，大便不畅，经抗生素治疗无效来中医诊治。腹诊腹主动脉搏动亢进，左右髂动脉搏动亢进，脐周压痛明显，脉弦大。给予桂枝调胃汤：陈皮30 g，白芍30 g，大黄10 g，桂枝15 g，川椒10 g，党参30 g，炙甘草10 g，大枣2枚，水煎服2次，加蜂蜜一勺，分3次服，服药3剂腹痛基本缓解，继服3剂而愈。
3.6 胃溃疡、反流性食道炎
案6：程某，男，59岁，主因胃痛于2013年1月25日就诊。患者近1年来胃脘隐痛，时发时止，1周前胃镜检查诊断胃多发性溃疡、反流性食道炎。服用西药无效来中医就诊。症见胃脘隐痛，时发时止，喜温喜按，食道有烧灼感，伴泛酸、烧心、心悸，神疲乏力，食欲不振，形体消瘦，大便溏稀每日1行，舌质淡，舌体胖大，苔薄白，脉沉细无力而涩。腹诊：腹部平坦, 腹主动脉搏动亢进，压痛明显，上腹部可触及振水音，给予桂枝溃疡汤合调心汤:百合30 g，乌药15 g，丹参30 g，郁金15 g，栝楼30 g，牡蛎30 g，陈皮30 g，白芍30 g，桂枝15 g，川椒10 g，党参30 g，炙甘草10 g，麦冬15 g，五味子15 g，茯苓30 g，白术30 g，黄连6 g，吴茱萸6 g，神曲20 g，五灵脂20 g，败酱草15 g，大枣2枚。服药7剂后诸症明显减轻，食欲增加，原方继服10剂后食道烧灼感及泛酸，烧心诸症消失，继以原方去黄连、吴茱萸，2个月后给予复健散一料而愈。
3.7 咽炎
案7：温某，女，23岁，2013年1月13日初诊。自觉咽喉不利、痰黏不爽3月余。偶有咽痛，伴口苦口渴，大便稀，每日1行，余无不适。症见舌质红，苔薄黄，脉涩，胸胁苦满，腹主动脉搏动亢进，上腹部皮肤冰冷。方药柴桂干调心汤加减:百合30 g，乌药15 g，丹参30 g，郁金15 g，栝楼30 g，牡蛎30 g，麦冬15 g，五味子15 g，柴胡20 g，桂枝15 g，干姜10 g，黄芩15 g，花粉30 g，党参30 g，甘草10 g，葛根30 g，浙贝15 g，服用15剂而愈。 诊治要点为胸胁苦满+腹动亢进+涩脉。
3.8 眩晕
案8：郭某，女，55岁，2014年10月10日主因头晕目眩就诊。患者于10 d前突然出现头晕，经西医核磁等多项检查未发现异常，但输液(药物不详)未能缓解。患者头晕伴颈项部强硬，摇头及活动颈部则头晕加重，因此行动缓慢，余无明显不适，饮食二便如常。舌质淡暗，苔薄白，脉涩。腹诊：腹部平坦，腹主动脉搏动亢进，诊断给予慢性枢阴病合表寒证。给予桂枝调心汤加葛根：百合20 g，乌药10 g，丹参20 g，郁金10 g，栝楼20 g，牡蛎20 g，五味子10 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草10 g，党参20 g，葛根50 g，大枣3枚，3剂。2014年10月13日二诊：头晕明显好转，已能正常行走，仅感大便稍干，继以原方加大黄7g，4剂。2014年10月18日三诊：头晕已痊愈，仅感颈项部及背部酸困，继以原方加羌活10 g、防风10 g、水煎服4剂。
诊治要点：涩脉+腹动亢进+颈项强硬。方中加葛根即为桂枝加葛根汤，如《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”故重用葛根缓解颈部肌肉痉挛。
3.9 成人斯蒂尔病
案9：赵某，男，18岁，主因发热伴见全身多关节疼痛，于2014年8月4日至8月12日在山西医科大第一医院住院确诊为成人斯蒂尔病。出院时依托考昔片每日120 mg维持，心率每分钟90次，颌下及腹股沟淋巴结肿大，肝脾轻度肿大，体温基本正常，白细胞计数26.7×109、血沉50 mm/h，出院当日来我院就诊。患者自觉心悸，疲乏无力，双侧腕关节肿痛，饮食欠佳，二便如常，脉浮数。腹诊：胸胁苦满与腹动亢进同时存在，故与柴桂调心汤加葛根50 g 4剂，但因当天晚上再次出现体温38℃以上，4剂药后仍发烧而转诊其他大夫，至8月30日上午再次来求诊，情况与前基本相同，白天体温不高，每于晚上8点以后升高，最高可达39℃，服用扑热息痛可以降至正常，症见脉浮大无力而数，脉率每分钟100次。腹诊胸胁苦满已除，腹动亢进明显，双侧腹直肌僵硬，脉虽然无明显“三不等”，但心率在体温不高时仍为每分钟100次，说明心功能减弱，故给予桂枝调心汤合解肌汤且重用葛根：百合20 g，乌药10 g，丹参20 g，郁金10 g，栝楼20 g，牡蛎20 g，麦冬10 g，五味子10 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草15 g，人参10 g，葛根60 g，银花20 g，丝瓜络10 g，车前子20 g，黄芪20 g，大枣3枚，三剂。9月5日复诊自觉精神好转，脉率80次/min，仍于每晚体温升高但低于38℃，白细胞计数16.7×109，腹诊时右上腹部可触及振水音，故加茯苓15 g、白术15 g，并将葛根加至80 g，以此方共坚持服用33剂而愈，检查白细胞、血沉均达正常，B超肝脾肿大消失。
诊治要点：本患者脉率虽然达100次/min，但双侧腹直肌僵硬故仍用白芍。
3.10 肺癌
案10：李某，男，74岁，2014年4月初因发热，头晕，咳嗽，疲乏无力，由家人搀扶就诊。住院确诊为右肺癌伴胸腔积液，经对症处理后发热退，家属放弃化疗要求改用中药治疗，4月下旬出院后开始服中药。症见胸闷，胸痛，气短，夜间不能平卧，咳嗽，咳痰，头晕，心悸，腹胀，大便不爽，食少神疲，脉涩且数(脉率90次/min)，双关聚。腹诊胸胁苦满，故给予调心胃攻坚汤加葶苈子15 g、蛇舌草30 g、半枝莲15 g、银花20 g、丝瓜络10 g、车前子20 g，并用芫花30 g加大枣30枚同煮至水干净后去掉芫花留大枣，每日吃大枣5枚，守方坚持服药70余剂症状明显缓减，复查胸片胸腔积液消失，原方去葶苈子、银花、丝瓜络、车前子，停用芫花煮大枣，仍以原方偶作加减服用，至2015年4月底，病情稳定。患者于2015年7月底死于脑梗塞，但胸水未复发，始终未用止疼药。
诊治要点：对于肿瘤的治疗，以四脉为核心，结合腹诊选用协调方加用清理血液的药物银花、蛇舌草、半枝莲、白英、冬凌草等可收到很好的疗效。
4 结语
协调疗法对于慢性疾病的治疗是以调整三部与气血这个基本矛盾使之相对平衡为目的。临床各科疾病都可以用“三部六病学说”的思维方法进行诊治，除四脉配合四套协调方外，刘绍武所创立的其他专病专方也都能以“四脉定位，腹诊定性”这四套协调方的思维方法临床使用。
案4、案9、案10虽然是西医3个不同的病，分别为萎缩性胃炎、血管神经性头晕、风湿免疫病，但治疗主方基本是一样的，其辨证要点为涩脉加腹动亢进；而案2与案3则虽然是西医相同的病而用的主方却是不一样的，究其腹诊不同，这正是“三部六病学说”的优势，用三部六病学说的思维方法临床诊治疾病，可以使复杂的病情提纲化、便捷化，使抽象的中医理论直观化、规范化，辨证诊疗规范准确，疗效可靠。
[1] 康守义.三部六病翼·试习伤寒论[M].北京：中国人口出版社，2009：10.
[2] 中医四部经典[M].鲁瑛，等点校.太原：山西科学技术出版社，2008:337.
[3] 中医四部经典[M].鲁瑛，等点校.太原：山西科学技术出版社，2008:351.
[4] 中医四部经典[M].鲁瑛，等点校.太原：山西科学技术出版社，2008:366.
武德卿(1964-)，女，副主任医师，医学本科，从事中医内科学的临床与研究。
R256.33
A
1006-3250(2017)06-0727-04
2016-10-20
