王 萌，张 毅，李金田(甘肃中医药大学，兰州 730000)
【方药研究】
从《神农本草经》论茯苓在经方中的应用
王 萌，张 毅，李金田△
(甘肃中医药大学，兰州 730000)
《伤寒杂病论》中诸多药物的应用遵于《神农本草经》，二者一脉相承。茯苓在经方中的应用体现在“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”等方面。其病机体现在一是“水饮内停，阻滞气机”。水气四布，无处不在，或上犯胸阳使胸胁逆满，或痰气搏结于咽引发梅核气，或寒水上冲发为奔豚悸动，或痹阻心肺发为胸痹，或停于三焦，使津液不布，发为口渴和小便不利，或水郁气结引起发热；二是“虚邪内扰、心神不宁”。茯苓可健脾利水，宁心定悸，正切“水饮内停”或“心神不宁”之病机。《伤寒杂病论》中茯苓的应用深得《本经》要领。遵《本经》对茯苓在经方中的应用进行探讨，有助于更加深刻地理解经方。
神农本草经；茯苓；水饮内停
《神农本草经》(以下简称《本经》)是我国现存第一部本草学专着，大约成书于东汉时期[1]。《伤寒杂病论》是我国现存首部中医经方家着作，成书于约汉献帝时期，二者成书年代相近，故研究经方的用药规律必遵《本经》。笔者将从《本经》来探讨中药茯苓在经方中的应用规律。
张仲景在经方中广泛应用茯苓，其中《伤寒论》中有15方包含茯苓，《金匮要略》有30方包含茯苓，茯苓不仅用于热病也用于杂病。《本经》中记载茯苓的功效为“气味甘、平、无毒。主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”
1 主胸胁逆气
有关“胸胁逆气”的症状在《伤寒论》中多有描述，其病机或为下焦阴寒水气上冲胸咽，阴乘阳位，或为饮停心下，上犯胸胁。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”张仲景谨遵“病痰饮者，当以温药和之”的治则，以苓桂术甘汤健脾利水，温阳化饮。茯苓在本方中重用四两旨在健脾利水以消阴翳。伤寒大家刘渡舟考苓桂术甘汤：“阳虚于上，水寒之气动于中，固有‘气上冲胸’直犯离宫之变……今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。[2]”在《伤寒杂病论》中胸胁逆气多与水饮有关，而现代医家多从肝气上逆论治。现代人饮食上多肥甘厚味，故痰湿体质较为常见，所以医家在临证治疗“胸胁逆气”时，除了从肝论治也需从痰饮的角度考虑。
2 主忧恚
忧气、恚气均为七气之一。《诸病源候论·七气候》：“恚气，则积聚在心下，不可饮食。忧气，即不可闲作暮卧不安。”忧恚乃忧愁愤恨之意，心为五脏六腑之大主，主神志。有研究表明，悲伤在古代文献的辨证意义中认为病位主要在心[3]。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”梅核气的病机为情志不舒、凝痰结气阻塞咽嗌，本方用茯苓一为消痰气、开咽嗌之结，二为顺情志、解心脾之郁。
3 主惊邪恐悸
《金匮要略》曰：“师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”豚为水畜，肾为水脏，恐为肾所主。奔豚病的发作与惊恐有一定关系。尤在泾云：“肾气内动，上冲咽喉，如豚之突，故名奔豚。”《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此为发汗后阳气不足，水气乘之。水为阴邪，水气凌心则心悸不宁。欲制其水，必固其土，本方中重用茯苓八两，一以消阴利水，二以补脾厚土，三以宁心定悸。理中丸方后注云：“悸者，加茯苓二两”。小柴胡汤方后注云：“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，真武汤之“心下悸，头眩，身眴动”，五苓散之“假令瘦人，吐涎沫而癫眩，此水也”，小半夏加茯苓汤之“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸”，茯苓甘草汤之“伤寒，厥而心下悸者，先宜治水……却治其厥”。凡出现悸动者，均用茯苓治之，可见茯苓宁心止悸的功效卓着。
4 主心下结痛，咳逆，寒热
《金匮要略》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”此病的病机为阳微阴弦，下焦水寒之气上凌心肺，使肺气上逆发为咳喘，心脉痹阻发为胸背痛。“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”《医宗金鉴》中记载：“胸痹，胸中急痛，胸痛之重者也。胸中气塞，胸痹之轻者也。胸为气海，一有其隙，若阳邪干之则化火，火性气开不病痹也。若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，则为胸痹也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。”《成绩录》曰：“一男子，短气息迫，喘而不得卧，面色青，胸中悸，脉沉微。先生与茯苓杏仁甘草汤，三帖，小便快利，诸证痊愈。[4]”另外《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤条文：“心下满，微痛。”《金匮要略》木防己加茯苓芒硝汤条文：“其人喘满，心下痞坚。”苓桂术甘汤条文：“短气有微饮”，其病机均为“水郁气结”，故均用茯苓以引饮下行。由此可知，茯苓主要治疗饮邪停内、上乘胸阳、阻滞气机的心下结痛、咳逆上气。
《本经》虽言为寒热，但笔者认为“寒热”重点在“热”，而此热并非疾病性质而为“发热”症状。《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白术汤乃专为“水郁发热”而设。所谓“痞坚之处必有伏阳”，水邪虽为阴邪，但小便不利致水郁气结则太阳经气不宣出现“头项强痛，翕翕发热”，这种下焦停水和膀胱的气化功能失常，甚至影响中焦气机升降出现“心下满微痛”，可以说本病的起病根源在于小便不利，而太阳经气不利进一步可能会影响膀胱的气化功能，所以此时的治疗关键在于利水以达郁。正如叶天士所言：“通阳不在温，而在利小便。”茯苓在治疗水郁发热时，其病机关键在于下焦停水，气化不利。
故《本经》虽谓茯苓可“主寒热”，但其所指之热的病机绝不是阳热亢盛，医者在临证时应当四诊合参，谨察病机而治。
5 主烦满
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》酸枣仁汤所治疗的虚烦失眠，是由于肝血不足、阴虚内热而导致，其病位在肝，肝藏血而血舍魂。肝血不足则见魂不守舍，导致心神失养，故会引起虚烦不得眠。虚火炼津为痰，痰气阻于中焦，导致胆气不舒也是造成虚烦而失眠的原因之一。茯苓为除湿圣药，可使痰化而神安，则虚烦可自除。《金匮要略心典》认为：“魂既不归容，荣必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也，故以知母、甘草清热滋燥；茯苓、川芎行气除痰。”可见，茯苓可利湿化痰，以使心神安定，而其又具有宁心安神之功，故可令烦满自除。
《伤寒论·太阳病脉证并治》曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此为太阳病误下后，邪气入里，结聚于少阳，且为手足少阳同病[5]。本证以“胸满烦惊”为辨证要目，其病机为胆火内郁，胃热上蒸，心神不宁。本方以小柴胡和解少阳枢机，大黄、桂枝通泄血分之热，铅丹龙牡重镇安神，妙在茯苓，既可淡渗利水、畅利三焦，又可宁心安神以除烦止惊。
6 主口焦舌干，利小便
口焦舌干在症状上表现为“口燥渴”“渴欲饮水”“消渴”等。《伤寒杂病论》中对口干口渴的论述很多，其病机不外乎热邪伤津、水邪内停、瘀血内停、肾阳衰微等。而张仲景论述最多的就是水邪内停，津液输布障碍则口干口渴，膀胱气化失常则小便不利。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散经，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《伤寒论》中治疗水邪内停之口渴、小便不利的方剂主要为五苓散、猪苓汤。如“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，二者均用茯苓利水渗湿，使津液输布和膀胱气化趋于正常。另外在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中记载了治疗消渴、口渴或兼小便不利的8首方剂，如肾气丸、五苓散、栝楼瞿麦丸等，其中包含茯苓的有6首。在诸多治疗口渴、消渴或小便不利的方剂中，茯苓用量最大者达半斤之多，如茯苓泽泻汤、茯苓戎盐汤。可见，水邪内停所致的口渴、口焦舌干或小便不利在临床很常见，而茯苓善治消渴、小便不利，临证应当加以重视。
7 结语
《本经》对药物功效的记载概括了战国至东汉时期经方家的用药经验，以方证对应为主，虽很少涉及对病机的分析，但所载药物功效是经过临床验证的。茯苓在经方中的应用规律继承了《本经》的用药经验，并有所突破和发展。张锡纯言：“以其得松根有余之气，伏藏地中不外透生苗，故又善敛心气之浮越以安魂定魄，兼能泻心下之水饮除惊悸，又为心经要药”，可以说是对《本经》所载茯苓功效的高度概括。水饮邪气，变化多端，致病或为咳、为痞、为渴、为悸、为眩、为小便不利等。在临床应用茯苓时，只要抓住“心脾不足，水饮四泛”这一基本病机即可应用，所谓“但见一证不必悉具"。除经方外，汉唐诸多医家对药物的应用及配伍规律均沿袭了《本经》。研究《本经》对学习经方和指导临床有重要的意义，而通过学习经方中的药物应用及配伍规律，有助于进一步挖掘《本经》的药理学知识。
[1] 钟赣生,李少华.《神农本草经》的药物成就[J].中华中医药杂志,2006,21(7):390-391.
[2] 刘渡舟.伤寒论临证指要[M].北京:学苑出版社，1993：42.
[3] 吴昊,王天芳,唐利龙,等.基于古代文献研究的悲伤中医术语及辨证意义分析[J].辽宁中医杂志,2015,42(6):1153-1155.
[4] 汤本求真.皇汉医学[M].北京:中国中医药出版社，2012：195.
[5] 陈明.柴胡加龙骨牡蛎汤证解读及运用[J].中华中医药杂志,2015,30(10):3420-2422.
Application Rules of Poria in Classical Prescriptions Analyzed Based onShennongBencaoJing
WANG Meng, ZHANG Yi, LI Jin-tian△
(GansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou730000,China)
Application rules of traditional Chinese medicine inShanghanZabingLunare based onShennongBencaoJing,they are coming down in one continues line. The application rules of Poria in classical prescriptions reflect in treating fullness in chest, emotional depression, spontaneous frightened palpitation, and heart pain and fever,upset,thirst,cough and so on.Poria has diuresis effect. In TCM pathogenesis,it reflects fluid retention stagnating in the interior,blockage of Qi. Retained fluid can go everywhere in our body,it could cause fullness in chest and hypochondrium,globus hystericus,Bentun,thoracic obstruction,thirst, difficulty of urination and fever.In TCM pathogenesis,it also reflects mental restlessness.Poria can strengthen the spleen and remove dampness,and calm the heart and stop palpitation.Application rules of Poria inShanghanZabingLunare based on the theories ofShennongBencaoJing. Application of Poria in classical prescriptions are discussed according toShennongBencaoJing.
ShennongBencaoJing; Poria; Fluid retention stagnating in the interior
王 萌(1989-),女,河北保定人，医学学士，从事经方防治肺系疾病的临床与研究。
△通讯作者：李金田，男，教授，医学硕士，从事经方防治肺系疾病的临床与研究，Tel：093-18765788,E-mail：ljt@gszy.edu.cn。
R289.5
A
1006-3250(2017)08-1149-03
2017-02-17
