杜进龙，李玉梅，齐建华，曹玉平，王 丕，杜 渐
(1.甘肃省华亭县人民医院外科，甘肃 华亭 744100； 2. 甘肃省华亭县人民医院中医科，甘肃 华亭 744100； 3. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)
急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。病情较重者可发生全身炎症反应综合征(SIRS)，并可伴有多器官功能障碍综合征(MOFS)的疾病，死亡率高达10%～30%[1]。中医称之为“胰瘅”，属于“胃脘痛”“脾心痛”等范畴。中医治疗该病有独到之处，目前临床多采用中西医结合方案进行治疗。本组回顾分析了2011年1月至2016年12月期间收治的157例AP患者，旨在探讨中医分期辨证联合西医常规治疗对急性胰腺炎的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
表1显示，本组157例AP患者均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组拟定的《急性胰腺炎诊断及分型标准》[2]。
1.2 诊断标准
西医诊断以中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《中华医学会急性胰腺炎临床诊治指南》[3]为依据，即符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：与AP相符合的腹痛；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；腹部影像学检查符合AP影像学改变。中医证候分类标准以中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的《重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》[4]为依据。
1.3 病情分级
以《中华医学会急性胰腺炎临床诊治指南》[3]为标准，将AP分为轻、中、重型。轻症急性胰腺炎(MAP)不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，中重症急性胰腺炎(MSAP)伴有一过性(≤48 h)的器官功能障碍，重症急性胰腺炎(SAP)伴有持续(>48 h)的器官功能衰竭。
1.4 治疗方法
157例AP患者分为治疗组80例，对照组77例。治疗组在西医常规治疗基础上，以中医分期、辨证论治为依据进行中医个体化综合治疗，其中肝胆湿热证36例占45%，腑实热结证23例占28.75%，肝郁化火证17例占21.25%，结胸里实证4例占5.0%，分别给予龙胆泻肝汤、柴芩承气汤、柴胡疏肝散、清胰陷胸汤加减，辅以针灸、外敷、理疗等中医特色疗法。对照组77例，肝胆湿热证31例占40.26%，腑实热结证24例占31.17%，肝郁化火证19例占24.68%，结胸里实证3例占3.90%。治疗组、对照组中医证型分布比较差异无统计学意义。
1.5 疗效评价
疗效评价标准：痊愈：症状、体征消除，血淀粉酶恢复正常并开始进食流质饮食；显效：症状、体征明显缓解，血淀粉酶降低至正常高限3倍以内；有效：症状、体征有所缓解，血淀粉酶尚未恢复正常；无效：症状、体征未缓解或加重，血淀粉酶未恢复正常。
1.6 观察指标
记录所有患者入院2 d Ranson评分及APACHE II评分，及治疗后腹痛腹胀缓解时间、肠功能恢复时间、禁食时间、血清淀粉酶恢复时间，改良的CT严重指数评分(MCTSI)[3]包括腹腔内压力(IAP)[1]、手术率、平均住院时间、平均住院总费用等。APACHEⅡ和Ranson评分是急性胰腺炎中较常用的评分系统, APACHEⅡ评分系统包含12项指标，Ranson评分由11项指标组成，二者得分越高说明病情越严重。CT严重指数评分(MCTSI)是近年来提出的评价AP 严重程度的影像学评分方法。
1.7 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，比较2组腹痛腹胀缓解时间、肠功能恢复时间、禁食时间、血清淀粉酶恢复时间，改良CT严重指数评分(MCTSI)比较腹腔内压力(IAP)、平均住院时间、平均住院总费用，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料
表1显示，本组157例AP患者，其中MAP 33例，MSAP 124例，SAP 0例，Ranson评分<3，APACHE II评分<8，无死亡病例。治疗组80例，对照组77例，2组各数据间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
表1 157例AP患者基线资料比较(分，
2.2 疗效分析
表2显示，治疗组在常规西医治疗的基础上，采用中医分期、证型、辨证论治、中医特色疗法等个体化综合治疗后，患者腹痛腹胀缓解时间、肠功能恢复时间、禁食时间及患者满意度等指标均优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。但2组血清淀粉酶(AMS)恢复时间、手术率相比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 2组患者临床指标及满意度调查情况比较[例(%)]
注：*P<0.05(下同)
表3 2组患者MCTSI、IAP比较
注：IAP压测定经导尿管膀胱测压法，排空尿液后注入100 ml生理盐水，连接测压器，以仰卧位耻骨联合处为零点，测得平衡时水柱的高度即为IAP[1]
表3显示，比较2组改良CT严重指数评分(MCTSI)及腹腔内压力(IAP)等指标，治疗前2组比较差异无统计学意义，治疗后治疗组得分显着低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示疗效优于对照组。
2.3 卫生经济学指标分析
比较2组患者平均住院时间和平均住院总费用(包含中草药费、中医治疗费、西药费、西医治疗费等费用)。治疗组平均住院时间、住院总费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
表4 2组患者平均住院时间及平均住院总费用统计
3 讨论
急性胰腺炎是一种常见的急腹症，近年来随着对AP发病机制及病理演变过程研究的深入，中医药治疗AP的独特疗效得到普遍认知和广泛应用，形成了按不同病因及不同病期处理的中西医结合“个体化治疗方案”[5]。
中医治疗AP遵循“禁食不禁中药”的原则[6]。对照组的AP治疗禁食时间长，加重了肠道功能的损害，更容易出现内毒素血症。治疗组早期胃管注入疏肝解郁、通腑泄热、通里攻下、理气活血的中药组方，在改善肠道功能、保护胃肠黏膜完整性、防止菌群移位、清除自由基、解除Oddi括约肌痉挛等方面有重要作用[7]，从而在AP的治疗中发挥了优势[8]。本研究表明，早期辨证施治的中药干预可显着促进胃肠道蠕动，改善肠道屏障功能，缓解腹痛、腹胀，缩短禁食时间及肠功能恢复时间，提高患者满意度。
本治疗组对80例AP患者，依据不同病机、证候予以辨证分期、分型施治。肝胆湿热证(胆源性胰腺炎36例占45%)，治宜疏肝利胆、清热利湿，方拟龙胆泻肝汤加减；腑实热结证(较重的水肿型或出血坏死性胰腺炎23例占28.75%)，治宜通腑泄热、行气导滞，药用柴芩承气汤加减；肝郁化火证(轻型水肿性胰腺炎17例占21.25%)，治宜疏肝理气兼以清热燥湿通便，应用柴胡清肝饮加减；结胸里实证(较重的水肿型胰腺炎4例占5.0%)，治宜通里攻下、理气活血，方选清胰陷胸汤加减。首煎200 ml胃管注入，二煎400 ml灌肠，每日3～4次。
治疗组对所有证型给予针刺、穴位注射、外敷、理疗等中医特色疗法。主穴选下巨虚、内关、中脘、梁门、阳陵泉、地机，揿针或王不留籽贴耳穴，平补平泻中等强度刺激公孙、太冲止吐。电针刺激双侧足三里、三阴交，以收通络止痛、化湿导滞之效[9]。肠麻痹者运用超声电导仪，高脂血症胰腺炎运用光电治疗仪，胰周蜂窝组织炎者运用极超短波治疗仪。结胸里实证和热毒炽盛证给予芒硝外敷。本组重用芒硝，正是用其“热淫于内，治以咸寒”的特性，内服可泻热通便、软坚散结，外用长于散结渗湿[10]，收到良好疗效。
有研究发现，腹腔间隔室综合征(ACS)时，IAP越高肠道的缺血越严重。本组IAP测定结果显示，MAP、MSAP所有患者IAP均增高，其中13例患者及时进行了超声引导下的腹腔内与腹膜后引流或手术治疗，以减轻腹腔压力。因此本研究认为，IAP测定结果在一定程度上可作为评价SAP预后的指标之一，并可能是提示进行早期穿刺引流干预的指标(尤其是经中西医结合治疗腹腔内压力降低不明显者)[11]，但不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征[3]。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻[3]。本组应用以大黄等为主药的组方，即用其清热泻火、泻下攻积、凉血解毒、逐瘀通经的功效，对降低AP患者的腹腔内压力取得了一定疗效，但这种辅助治疗的作用机制和确切效果尚需进一步研究和临床验证[12]。
中医药治疗AP采取早期干预、辨证论治、针药结合、中药内服与外敷共用、口服与灌洗同施的多途径特色治疗手段，结合西医诊疗技术和研究发展，形成了中西医结合个体化综合治疗方案与临床路径。本治疗组选择性应用常规西医治疗方案，减少了胃肠外营养、生长抑素的使用，非胆源性AP不使用抗生素[3]，减少了AP由轻症向重症转化，降低了胰腺感染、多器官功能衰竭等并发症的发生率，使患者平均住院时间与住院费用明显下降，值得临床推广。
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