张 烨，杨昕婧，王思涵，马学红，鲁雨荍，李 晶，赵冰骢，图 娅△

(1. 北京中医药大学，北京 100029； 2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078；3. 中国科学院心理研究所，北京 100101)

抑郁症是一种发病率高，症状复杂多样的常见情感性精神障碍。据世界卫生组织(WHO)2017年2月发布信息，全球抑郁症患者人数为3亿以上[1]，严重的抑郁症可导致患者的自杀行为。目前国际上抑郁症治疗以西药抗抑郁药为主流[2]，尽管进行了多方向多水平的改善和修正，抗抑郁药物的应用仍然具有副作用[3]、依从性[4]等缺陷。近年来，针刺治疗抑郁症由于安全性高、副作用小等特点备受关注[5-6]。为拓展绿色非药物疗法在抑郁症治疗领域的应用，本研究在前期研究确认疗效的基础上[7]，采用真实世界研究(RWS)的理念原则[8]，进行了60例电针与抗抑郁药对照的临床研究，以汉密尔顿抑郁评价量表(HAMD-24)、健康调查简表(SF-36)评价电针与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物(SSRIs)治疗抑郁症的效果，现将结果报告如下。

1 资料

1.1 一般资料

选取2013年至2014年于北京大学第六医院和北京中医药大学东方医院临床中心收集的抑郁症病例。基于RWS原则，临床分组采用电针与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物(只限定药物使用种类，凡是属于此类药物可以使用，更贴近临床实际)2组纳入受试者进行对照研究(临床注册号ChiCTR-ONRC-14004483)，伦理审查由北京大学第六医院伦理委员会审批(NO. (2013) NO.(25))。2组共纳入60例抑郁症患者，经北京大学第六医院精神科医师诊断符合入组标准后，按照患者治疗意愿完成分组，其中东方医院收集电针组入组病例35人，脱落3人，实际完成治疗并接受随访人数为32人；北医六院收集西药组入组病例25人，脱落2人，实际完成治疗并接受随访人数为23人，合计55人。

表1显示，2组患者治疗前一般情况较为均衡，各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者治疗前一般情况比较

1.2 纳入标准

符合《国际疾病分类与诊断标准》中抑郁发作(F32)的诊断标准；HAMD-24总分≥20分；性别、年龄不限；受试者知情并自愿签署知情同意书；如以上任何1个答案为“否”，此受试者不能参加。

1.3 排除标准

研究开始前8周内曾参加过其他临床试验者；有自杀倾向或自杀计划和行为者；HAMD量表第3项(自杀)得分>1分者视为有自杀倾向和危险，并行采用哥伦比亚自杀严重程度评定量表进行有无自杀倾向和危险的评估，保证临床试验的安全性和伦理学要求；有其他精神疾患者(如精神分裂、双向障碍等)。本研究采用简明国际神经精神访谈量表(M.I.N.I.)对患者进行筛查。如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加。

2 方法

2.1 分组

电针组：选取百会、印堂为主穴，由针灸医师根据患者临床症状进行随症配穴(3～5穴)。用韩氏穴位神经刺激仪LH-202H，选择2/15 Hz疏密交替波进行电针治疗，电流强度以患者可耐受为度。每周治疗3次，隔日1次，每次留针30 min，疗程8周。

西药组：凡属SSRIs类抗抑郁药即可使用，包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、依地普伦等。对于严重失眠患者可联合使用弱安定类镇静药物，如哇咄坦、佐匹克隆、短效苯二氮卓类药等，疗程8周，遵医嘱服用。

2.2 疗效观察

主要结局指标：HAMD-24痊愈率；于治疗前后给予HAMD-24进行评价。治疗结束时HAMD-24总分≤8为临床痊愈，计算痊愈率。

次要结局：HAMD-24治疗前后总评分和SF-36生存质量评价。SF-36是一个5级评分的患者自评量表，包括36个问题8个领域。生理机能用于测量患者的正常生理活动是否受到疾病的影响；生理职能用于测量患病造成的健康问题对生理职能所形成的限制；躯体疼痛用于测量日常活动被躯体疼痛的影响程度；总体健康用于测量患者对自己健康状况及其发展趋势的评价；精力用于测量患者本人对自己精力和疲劳程度的感受；社会功能用于测量身心问题对社会活动的数量、质量所造成的影响，用以反映健康对社会活动的影响；情感职能用于测量患者造成情感问题对职能所造成的限制；精神健康用于测量精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理的主观感受。

2.3 评价方法与标准

本课题组纳入试验组的临床受试者均经北京大学第六医院精神科医师诊断；课题实施人员全部经过诊断计量表评价的培训，尤其是对纳入、排除标准和量表评分一致性反复训练测评，以保证组间和组内评价一致性。

评价选择HAMD-24临床痊愈率，评价治疗前后各组(电针组/西药组)及治疗后总评分差异水平；选择SF-36生存质量总评分和8个领域分值比较，以评价电针和SSRIs改善抑郁症患者生存质量不同领域的疗效异同。

2.4 统计学方法

3 结果

3. 1 HAMD-24评价结果

表2显示，治疗8周结束后电针组临床痊愈率57.14%，西药组12%，经卡方检验2组比较差异有统计学意义(χ2=12.572，P<0.05)。治疗后HAMD-24总分电针组(7±4.75)、西药组(14±8)HAMD-24总评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 2组患者治疗结束后痊愈率(HAMD-24≤8)比较

3.2 SF-36评价结果

表3显示，对电针组和西药组在治疗前后分别进行检验。生存质量总评分方面，组内比较电针组与西药组治疗后生存质量总评分均明显高于治疗前(P<0.01)，组间比较2组在提高患者总生存质量效果方面差异无统计学意义(P>0.05)。SF-36各领域得分方面，组内治疗前后电针组在生理职能、躯体疼痛、精力、社会功能、情感职能、精神健康和总体健康状况领域治疗前后比较差异有统计学意义，在生理机能领域治疗前后变化不显着；西药组在生理机能、生理职能、精力、社会功能、情感职能和总体健康状况领域治疗前后比较差异有统计学意义，在躯体疼痛领域治疗前后变化不显着。

表3图1显示，电针组和西药组在生理机能、躯体疼痛、总体健康状况领域组间比较差异显着，西药组对生理机能和总体健康状况的改善程度高于电针组，电针组对躯体疼痛改善程度高于西药组。在生理职能、精力、社会功能、情感职能和精神健康领域2组组间比较差异无统计学意义。

表3 治疗前后电针组和西药组治疗前后生存质量总评分及8个领域得分比较

图1 电针组和西药组治疗前后生存质量8个领域得分比较

4 讨论

抑郁症属于中医学“郁病”范畴，认为抑郁症的病机为情志不舒、气机郁滞，可从脑、肝、脾论治。刘兰英[9]等认为抑郁症病位在脑，病变机理为脑神失调导致以情绪低落为主的症状。“脑为元神之府”理论指导着该病的针灸治疗，可通过治理督脉为主调节脑神，同时结合辨证论治处理躯体化症状。对抑郁症患者实施中医辨证施治，可有效改善患者睡眠质量，提高患者生活质量[10]。

本研究表明，电针组痊愈率高于西药组，提示电针治疗抑郁症效果可能优于西药。HAMD量表作为当今抑郁症临床疗效评价的金标准[11]，对抑郁症患者进行HAMD评价十分重要。然而仅仅凭借HAMD量表分数变化进行评定，只能体现抑郁症患者抑郁严重程度的变化，无法体现抑郁症患者具体症状和生存质量的变化情况及特点[12]。为更全面评估抑郁症患者接受电针/西药治疗后生存质量的变化情况，本研究根据贴近真实世界的研究原则， 采用SF-36量表评定抑郁症患者生存质量(该量表包含躯体和精神健康两个方面, 是国际上最为常用的生命质量标准化测量工具之一[13-14])。在对生存质量总体评价的基础上，进行各个分领域的初步探索，以期研究电针、西药2种不同干预措施对抑郁症患者的作用特点及优势。

本研究结果发现，电针能提高抑郁症患者的总生存质量，并能对SF-36量表中除生理机能领域外的其他领域起到改善作用。此外本研究发现，电针对抑郁症患者躯体疼痛的改善优于西药，西药对一般健康状况的改善较电针明显，提示2种不同干预措施都可以改善抑郁患者的抑郁症状和生存质量，但其作用特点存在差异。临床医生可以根据不同患者的不同情况，更有效地选择治疗手段。另一方面，本研究电针干预选穴方案采用主穴和辨证论治配穴相结合，辨证论治对抑郁症患者个体治疗的意义关键而且重大，相较于西药的标准化治疗原则，中医辨证施治的“个体疗法”可以给予患者个性化治疗。

SSRIs可提高抑郁症患者的生存总质量，并能对SF-36量表中除躯体疼痛领域外的其他领域起到改善作用。现今国际上抑郁症的治疗以西药为主，但西药治疗具有副作用大、依从性差等问题，这些缺陷影响了抑郁症的临床有效治疗。为指导临床进行系统治疗，未来需进一步深入探讨抑郁症的发生机制、发展趋势和结局指标等因素。另有研究表明，对抑郁症的治疗不仅需要从生物层面、从心理、社会的层面进行，还需要有一个完整的康复体系，全面提升抑郁症患者生理心理、社会功能，才能使抑郁症的整体发病率及致残率降低[15]。利用中医药优势治疗抑郁症，将为抑郁症的治疗提供更广阔的思路。

本研究试验设计基于真实世界研究的原则，初步探索针刺治疗抑郁症的临床效果及特点并存在以下不足：一是样本量小。采用非随机分组、组间样本不均衡可能引入混杂偏倚；二是病例收集。西药组患者主要于北医六院门诊收集，北医六院为全国精神卫生中心，电针组患者主要于北京大学东方医院收集，该院为综合性医院，因此纳入患者的过程中容易存在选择性偏倚；三是随访周期较短，真实世界研究对于结局的评价更注重全面性、长期性的综合评估[16]。在今后的研究中，将开展大样本、多中心临床试验，延长观察周期，进一步确认本研究的结果和外推性。

参考文献：

[1] WHO. Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates[N]. 2017.

[2] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Management of mental disorders. 4th ed. Sydney: WHO Collaborating Centre for Evidence in Mental Health Policy[M]. 2004.

[3] 陆颖. 新型抗抑郁药疗效与毒副作用影响[J]. 中国医药技术经济与管理,2007(2):54-56.

[4] 张佩,夏勉. 抑郁症患者的服药依从性及影响因素[J]. 心理科学进展,2015,23(6):1009-1020.

[5] MACPHERSON H, KAPTCHUK T. Acupuncture in practice: case history insights from the west[M]. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.

[6] 张中发,王军峰,杜贵平，等. 电针百会印堂穴在精神科的应用[J]. 中国针灸,2001(10):59-62.

[7] 马学红,杨秀岩,许珂，等. 针刺联合西药治疗轻中度抑郁症患者88例临床观察[J]. 中医杂志,2014,55(6):493-496.

[8] FENG TIAN, YAN-MING XIE. Real-world study: a potential new approach to effectiveness evaluation of traditional Chinese medicine interventions[J].Journal of Chinese Integrative Medicine, 2010, 8(4): 301-306.

[9] 刘兰英,王玲玲.“脑为元神之府”理论在针灸治疗抑郁症中的指导意义[J]. 针灸临床杂志,2003,19(8):8-10.

[10] 袁锋,梁守芳. 中医辨证施治对抑郁症患者睡眠质量的影响[J]. 中医临床研究,2016,8(35):80-82.

[11] BECH P, GRAM LF, DEIN E, et al. Quantitative rating of depressive states[J]. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1975, 51(3):161-170.

[12] DAVID, NUTT. The Hamilton Depression Scale—accelerator or break on antidepressant drug discovery?[J].Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry,2014,85(2):119-120.

[13] 方积乾,郝元涛. 健康状况调查问卷(SF-36)[J].中国行为医学科学,2001,10(特刊):19-24.

[14] 李春波,何燕玲. 健康状况调查问卷SF-36的介绍[J]. 国外医学:精神病学分册,2002(2):116-119.

[15] 瞿伟,谷珊珊. 抑郁症治疗研究新进展[J]. 第三军医大学学报,2014,36(11):1113-1117.

[16] 田峰,谢雁鸣. 真实世界研究:中医干预措施效果评价的新理念[J]. 中西医结合学报,2010,8(4):301-306.