昝俊杰，成肇仁

(湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061)

下肢静脉曲张是临床常见的周围血管病，中老年人群发病率较高，有一定职业聚集倾向。主要由于下肢静脉压增高、静脉瓣功能不全、静脉壁结构破坏等原因导致大、小隐静脉主干及其分支扩张、迂曲、隆起或扭曲成团块而形成[1]，常引起患肢乏力、酸胀、疼痛等，日久容易导致静脉炎、皮炎、溃疡、出血等并发症[2]。中医认为久立负重，气滞血瘀，或寒湿、湿热侵袭，凝结筋脉，或外伤瘀血凝滞、阻塞脉络而成。成肇仁是湖北省知名中医，先后师从伤寒泰斗李培生先生和国家首批名老中医田玉美教授，从事中医教学、临床40余载，学验俱丰，现将成肇仁教授辨治下肢静脉曲张临床经验总结如下。

1 病因病机

《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓”[3]，对其形态特征描述甚详。《素问·痹论》言痹“在于脉则血凝而不流”，认为血瘀可导致脉痹。《金匮要略·水气病》指出：“血不利则为水。”《血证论·肿胀》言：“瘀血流注，亦发肿胀”[4]，指出血水互结是其病机。《医碥·痹》云：“内生之寒湿独不痹乎……死血阻塞经队，则亦不通而痹矣”[5]，提出寒湿瘀阻可导致脉痹。亦有医家据《黄帝内经》“夏遇此者为脉痹”，认为脉痹即热痹，而从热邪论治。综上所述，脉痹本在瘀阻，或合寒湿，或夹湿热，不通则痛，气滞水停则作肿胀，治疗总以通脉为大法，据证或扶正为主，或攻邪为要，抑或攻补兼施。

成肇仁临证辨治本病除重视瘀血病机、强调活血通脉治法外，尤其重视气血水之间的关系，主张从气、血、水三者论治。他认为血不利则为水，血水互结，有形实邪阻塞脉道，易滞气机；气停则水停，气滞则血瘀，气机郁遏又加重血瘀水结，三者相互为患，互为因果，恶性循环；且湿性趋下，易袭阴位，故本病多与湿合，言湿者又必分寒热；湿性重浊，故病多有沉重之感；湿性黏滞，湿瘀胶着，故多病势缠绵，病程较长。临证多以活血通脉、祛湿消肿、调气利水三法合化，据证各有侧重，兼其邪正虚实，灵活变法。

2 临证经验

2.1 紧扣病机，博采众方

在方剂运用上，成肇仁擅用经方并结合时方，猎方广泛，使用灵活。他治疗本病据其病因病机，立活血利水、调气通脉大法。疼痛明显证属下肢瘀阻为主者常用桃红四物汤为底方活血化瘀通脉；年老体弱久病正虚者常用王清任黄芪赤风汤和补阳还五汤加减益气活血通脉；瘀热互结者常用四妙勇安汤、四味健步汤、外科顾步汤化裁清热解毒、活血通脉；肿重明显证属水湿停聚为主者常用防己茯苓汤、五苓散增损；偏湿热者主用四妙散加味清热利湿通脉；偏寒湿者选用阳和汤变化散寒除湿通脉；肿胀明显证属气滞为主者除五皮饮、香苏散等一般调气利水方外，尤喜用鸡鸣散。鸡鸣散虽原为寒湿下注、气滞浊壅之脚气浮肿而设，临证恰当加减配伍亦可用于诸多湿毒瘀热水肿等病，常获意外之效，功非常方可比，如其方歌所言“鸡鸣散是绝奇方……肿浮脚气效彰彰”[6]。治水肿之古法多遵“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”之旨，治水肿之常法多有宣肺、健脾、温肾、活血、育阴、逐下诸法。鸡鸣散重在温通调气、行气降浊，从三焦气化着手，以调气利水消肿。

2.2 用药配伍，经验独到

在药物运用上，成肇仁擅用药对与药组，其经验丰富，疗效可靠。病下肢者牛膝为引，怀牛膝偏于滋补肝肾，川牛膝偏于活血通脉，常伍用薏苡仁、芍药直达下肢利湿活血，缓急舒筋；白芍偏于养血柔肝；赤芍偏于凉血散瘀；丹参配鸡血藤养血补血，活血通络；木瓜配木通化湿舒筋，活血通脉；泽兰配益母草，本为调经之品又有活血利水之功[7]；益母草小到中量常用于妇科调经，中到大量常用于杂病消肿。他常重用益母草50～100 g速消水肿，肿退即减或去，亦常配泽泻增其利水之力；千年健配五加皮祛风湿、补肝肾、强筋骨，常用于后期巩固培本。他常用四藤四草疏经活络。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。[8]”鸡血藤偏于养血活血，忍冬藤偏于清热解毒，海风藤偏于祛风止痛，络石藤偏于凉血消肿，伸筋草、鹿衔草偏温，豨莶草、老鹳草偏凉，四药功专祛风除湿、疏通经脉；伸筋草长于舒筋活络，鹿衔草长于滋补肝肾，豨莶草长于通利关节，老鹳草长于活血通脉。此外，亦常伍用秦艽、防己、路路通、丝瓜络、透骨草等祛风通络、活血舒筋；瘀滞甚者常配地龙、水蛭、土元、全蝎、蜈蚣等药活血通络。

除了方药治疗外，成肇仁指出合理的预防护理措施对本病的防治至关重要。平时应养成良好的生活饮食习惯，保持大便通畅，少翘二郎腿，避免久站，少穿高跟鞋与紧身裤，睡前热水泡脚，适度运动锻炼，坚持腿部按摩等方法可有效预防本病并能缓解临床症状[9]。

3 典型病案

吴某，女，71岁，2014年7月20日初诊：反复双下肢肿胀疼痛多年，现左小腿肿胀疼痛，活动不利，矢气后稍减，舌暗红苔薄黄，脉沉弦。因西医诊断为双下肢静脉曲张并建议手术治疗，患者拒绝遂求治于中医。处方：苍白术、黄柏、槟榔、苏梗、木通、川芎各10 g，川怀牛膝、木瓜、茯苓、泽兰、当归、伸筋草各15 g，薏苡仁、鸡血藤、海风藤、熟地各30 g，白芍20 g，吴萸5 g，每日1剂，水煎日服3次。2014年7月27日二诊：上症明显减轻，但食欲欠佳，守上方去川芎加砂仁6 g、陈皮10 g、益母草50 g。2014年8月17日三诊：上症续减、纳增，诉腰酸胀，守上方去益母草、砂仁加泽泻、杜仲各15 g。2014年8月31日四诊：诸症已缓，方药如下：苍白术、黄柏、槟榔、苏梗、陈皮、木通各10 g，川怀牛膝、木瓜、茯苓、豨莶草、五加皮、千年健各15 g，薏苡仁、鸡血藤各30 g，白芍20 g，吴萸5 g，厚朴12 g，砂仁、甘草各6 g。患者药后自觉症缓，遂自停药2月余。2014年11月23日五诊：诉左小腿仍有酸胀，口干，守上方去厚朴、槟榔、吴萸、苏梗加忍冬藤、络石藤、海风藤各30 g，白芍增为50 g。2014年12月13日六诊：上症减轻，诉皮肤干燥微痒，守上方去五加皮、千年健、陈皮、木通加生地、制首乌、白蒺藜、鹿衔草各30 g，当归12 g。2014年12月28日七诊：上症均减，小腿时抽筋，守上方去当归加全虫5 g、蜈蚣2条。2015年1月11日八诊：抽筋好转，时有头昏，守上方去全虫、蜈蚣、鹿衔草、忍冬藤、络石藤，加黄芪、葛根各30 g，当归、川芎各10 g，丹参15 g。药后患者诸症消失，持续1年余未发。2016年2月24日九诊：诉左腿已愈，近半月右腿酸胀不适，舌暗苔薄白，脉沉弦。仍以前方略事加减而告愈。

按语：患者小腿肿胀疼痛，得矢气则减，舌暗红苔薄黄，脉沉弦，初诊辨证属湿热下注、血水互结、浊气不降，治以清热利湿、活血利水通脉、调气降浊，方用四妙散、四物汤合鸡鸣散加减。方中四妙散功专清利下注之湿热，四物汤活血化瘀，鸡鸣散行气降浊、化湿消肿，茯苓、泽兰、木通、鸡血藤、海风藤、伸筋草等活血利水以通脉。二诊明显减轻，去川芎加砂仁、陈皮理气和胃，加益母草增其活血利水之功。三诊肿减纳增，故去益母草、砂仁加泽泻、杜仲除湿强腰。四诊诸症已缓，整方渐转扶正，故去海风藤、伸筋草等通利之品加五加皮、千年健等强筋壮骨之味。患者病去七八，遂自停药。时隔3个月病情复作，伴口干，守前方去辛温理气之剂，加藤类通络以攻邪，重用白芍益阴柔筋。六诊患者皮肤干燥作痒，佐以养血祛风之法。七诊小腿抽筋，故加虫类息风止痉以通络。八诊症减而头昏，邪去大半，正虚已现，遂去攻逐之品加益气活血升清之味以善后。时隔1年余患者诉左腿已愈，现转右腿复作，参其舌脉，病证如前，仍以前方略事增损病终告愈，至今未作。在治疗过程中，成肇仁于邪正两面据证进退，症减邪退渐转扶正，病情反复渐转攻邪；对其兼症治疗，随症加减，极具活法之能。

4 结语

成肇仁指出，活血调气利水法治疗下肢静脉曲张同样可以拓展运用于下肢丹毒、痛风性关节炎、脉管炎、精索静脉曲张、睾丸腱鞘积液、慢性妇科炎症等诸多疾病，异病同治，触类而旁通。亦可酌情配合中药外敷、熏洗、针刺放血等外治疗法，内外结合，针药并施。他强调整体把握、辨证施治是中医临证之魂，遣方用药、灵活配伍是中医取效之基，要有中医自信，尽可能多地运用中医药理论来解决临床的一些疑难问题，不断积累经验并总结提高，以继承与发掘中医药的宝藏。