杨海卿，王科峰，刘 宇
(1. 长治医学院附属和济医院， 山西 长治 046011； 2. 福建中医药大学， 福州 350122)
心绞痛是临床最多发、最易见到的一类冠心病，患者常伴有心痛(疼痛呈绞榨性)、汗出、胸闷、肢冷等症状，是影响中老年人生活质量的高发疾病之一[1-3]。心绞痛的发生与生活方式和饮食习惯存在联系，长时间高脂饮食、缺乏运动等不良生活习惯都可能引起心绞痛。心绞痛发病呈进行性，如果干预不当或者患者受到刺激会使病情急剧恶化，严重者会导致其猝死[4]。该病与中医的胸痹类似，根据疼痛的不同程度分为心痛、真心痛(心肌梗死)，经典医药古籍都有记载，历代医家也有详细研究，并对该病有了比较全面的认识和理解。在当今西医对稳定型心绞痛了解程度有限的情况下，中医无数医者几千年的临床经验和系统理论均可为心绞痛的辨证论治提供可靠的参考依据[5]。冠心病患者血小板活性、血液流变检查(Hemorheology)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)等检查项目多有异常，大致可对应中医“血瘀”表现[6]。鉴于血瘀证是冠心病较常见的证型，因此本次实验以该证型患者作为受试者，旨在分析桃红四物汤联合银杏达莫治疗心血瘀阻型心绞痛患者的有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2015年9月至2016年9月就诊于本院的心绞痛患者中，挑选82位符合纳入标准的患者作为受试者，所有受试者经过中医诊断并确诊为心血瘀阻型，其中男43例，女39例；年龄50～78岁，平均年龄(62.55±2.46)岁；病程1～16年，平均病程(7.52±1.34)年。治疗前，记录所有患者的男女比例、年龄、病程等资料，并用统计学方法进行分析，其基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准
西医诊断标准：不稳定性心绞痛(UAP)参照《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》制定[7]；稳定性心绞痛(SAP)诊断标准参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》制定[8]。西医诊断符合UAP或SAP诊断标准，中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[9]制定:血瘀证症状符合胸部刺痛，固定不移，痛引肩背及臂内侧，胸闷，心悸不宁，唇舌紫暗，脉涩。
1.3 排除标准
患有其他系统性、难治性疾病；不能独立接受治疗者如老年痴呆、精神分裂；伴有自身免疫性疾病者；对研究药物过敏者；患有冠脉综合症(ACS)者；依从性差且未签署知情协议书。
1.4 药物
选择由上海新先锋药业有限公司生产的银杏达莫注射液(Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole Injection，每5 ml/支含银杏总黄酮4.5～5.5 mg、双嘧达莫1.8～2.2 mg)，哈尔滨三精艾富西药业有限公司生产的生理盐水注射液，每天早晚取4支银杏达莫注射液加入生理盐水静脉滴注2次；桃红四物汤组成：桃仁6 g，红花4 g，当归、熟地、川芎、白芍各15 g，并根据患者的不同中医证候辅以其他中药，治疗4周后比较疗效。
1.5 分组及治疗方法
将所有符合条件的患者按随机数字表法分成2组，每组受试者均为41例，随机抽取一组作为实验组，其余41例作为对照组。干预措施：对照组单一使用银杏达莫进行治疗，实验组在给予银杏达莫注射液治疗的基础上配合桃红四物汤，针对不同中医证候辅以其他中药，治疗4周后比较疗效。
1.6 疗效评价[10]
显效：治疗后心绞痛出现几率和速效救心丸或硝酸甘油丸需求量比治疗前下降>80%，心电监护未发现异常波动；有效：治疗后心绞痛发作频率和硝酸甘油需求量比治疗前下降50%～80%，心电监护提示有异常，但ST段比治疗前升高>0.05 mV；无效：治疗后心绞痛发作频率和硝酸甘油需求量比治疗前下降≤50%，心电监护与治疗前比较无明显变化。有效率=(显效+有效)/总例数。
1.7 观察指标
治疗前后分别对所有受试者的全血液黏稠度(whole blood viscosity，WBV)、血浆液黏稠度(plasma viscosity，PV)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、血小板黏附率(the platelet adhesion rate，PAR)指标进行检查与记录，治疗前后分别对所有受试者进行临床症状评分。评分标准为：胸痛：无疼痛计0分；经休息后可缓解计2分；需要服用硝酸甘油缓解计4分；频繁发作计6分；胸闷：无胸闷症状为0分；偶感胸闷为2分；每天胸闷≤10次为4分；每天胸闷>10为6分；心悸：患者感觉不到心悸；偶感心悸为1分；频繁感觉心悸且心悸发作时间>2 min，患者无法正常生活和工作为3分；治疗前后分别记录所有受试者心绞痛出现频率和时长；治疗前后分别记录所有受试者C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)含量。
1.8 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计分析，各项数据指标实验前后对比分析选择t检验，治疗效果用卡方检验。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
表1显示，实验组和对照组经过治疗后，对照组总有效率80.49%，实验组总有效率95.12%，实验组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 2组临床疗效比较
注：与对照组比较：*P<0.05
2.2 2组血液流变学指标及血清炎性因子比较
表2显示，治疗后2组WBV、PV、FIB、PAR、CRP、IL-6、TNF-α水平均显着降低，同组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组症状改善优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 2组心绞痛发作次数和持续时间及临床症状积分比较
表3显示，治疗后2组患者心绞痛发作次数和持续时间均显着缩短，胸痛、胸闷、心悸积分均显着降低，同组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；且与对照组比较，治疗组缩短、降低更显着，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表2 2组血液流变学指标及血清炎性因子比较
注：与治疗前比较：*P<0.05；与对照组比较：#P<0.05
表3 2组心绞痛发作次数和持续时间及临床症状积分比较(分，
注：与治疗前比较：*P<0.05；与对照组比较：#P<0.05
3 讨论
心绞痛是心血管疾病中的常见类型，临床常见症状有心前区绞痛、汗出、胸闷、肢冷等，心绞痛的发病率近年来有上升趋势，其发生与生活方式和饮食习惯有很大关系，长时间高脂饮食、缺乏运动等不良生活习惯都是心绞痛的危险因素[11]。心绞痛和冠心病均为西医概念，属于中医学胸痹、心痛、真心痛等范畴，经典中医药古籍都有记载，历代医家都有详细研究，并对该病有比较全面的认识和理解。传统中医学普遍认为，治疗该证型的胸痹应以活血、化瘀、通脉”为主[12]。
冠心病的发病与高脂血症、动脉粥样硬化有密切关系，心绞痛常见症状为心前区绞痛、汗出、胸闷、肢冷等[13]。心绞痛主要病因是冠脉发生病变，血流量大量减少，导致心肌细胞发生病变甚至坏死，若病情严重可能导致心肌大面积梗死甚至死亡[14]。银杏达莫是一种复方药品，属于西药范畴，广泛应用于高血脂、冠心病的治疗中。桃红四物汤之方名最早见于《医宗金鉴》，但其方药组成早在元代和明代的诸多古医书上均有记载，最初用于妇人经血失和诸证[15]。该方最初被称为加味四物汤，在保留四物汤原方药物组成和功效的同时，配用桃仁、红花2味擅长活血化瘀的药材。其中，桃仁可以活血祛瘀，红花活血通经、去瘀止痛，两者相须为用共为君药；当归入血分，能够补血还能消散瘀血；川芎性温热，辛散走窜，不仅有活血的作用，还可以理气、缓解疼痛，使气行则血行，共助君药达活血祛瘀之功效；熟地滋补营血，白芍味酸入营分，调畅营分，6种中药相配，在养血活血的同时重点发挥活血化瘀之功效，强化治疗效果。本次以桃红四物汤联合银杏达莫对心血瘀阻型心绞痛患者进行治疗，结果显示实验组总有效率95.12%，比对照组80.49%高；且心绞痛发作次数和持续时间比对照组短，同时胸痛、胸闷、心悸积分也比对照组低，差异均有统计学意义，提示桃红四物汤与银杏达莫联合用药可提升心血瘀阻型心绞痛患者疗效，在症状积分、疾病发作频次与时间等方面的改善质量均优于银杏达莫单一治疗。现代药理研究发现，桃红四物汤功能[16]一是可以降低血脂，防止动脉粥样硬化；二是扩张血管，缓解血管的狭窄状态；三是提高心肌活力；四是提高人体对缺氧环境的耐受能力。银杏达莫主要成分有2种，一种是银杏总黄酮(Ginkgo Biloba Extract)，为银杏叶的提取成分；另一种是双嘧达莫也(Agacore)，即哌醇定(Persantin)。其中，银杏总黄酮能够发挥扩血管作用，可以舒张冠脉，提高心肌灌注量，改善心肌缺血状态；双嘧达莫可以降低PAF、ADP等活性成分，从而阻止血小板(PLT)凝聚，促进心肌再灌注[17]。桃红四物汤联合银杏达莫共同治疗血瘀阻型心绞痛患者，通过发挥协同作用，不仅能提升血脂控制效果及心肌活力，还能使心肌灌注量进一步提高，从而控制心绞痛发作次数和持续时间，并促使其血液流变学及临床症状积分有效改善。
C反应蛋白和白细胞介素-6可以导致或者加重冠心病，这与C反应蛋白和白细胞介素-6吸黏附功能有损伤心肌的作用关系密切[18]。TNF-α是由单核巨噬细胞分泌产生的促炎症因子，可促进炎性细胞聚集和活化，通过阻塞缺血区微血管，增加氧自由基释放，进而加重心肌细胞损害[19]。本研究对心血瘀阻型心绞痛患者采用桃红四物汤联合银杏达莫治疗，结果表明，实验组WBV、PV、FIB、PAR、CRP、IL-6、TNF-α改善水平优于对照组，差异均有统计学意义，提示桃红四物汤与银杏达莫联合用药在血液流变学及血清炎性因子等方面的改善质量均优于银杏达莫单一治疗。桃红四物汤与银杏达莫通过联合使用，可促使血瘀阻型心绞痛患者病情加速改善，通过控制血小板活化因子，促使银杏达莫的心肌功能改善作用进一步提高，确保其缺血状态及其活力得以提升，进而促使患者血液流变学及血清炎性因子有效降低。
综上所述，桃红四物汤配合银杏达莫治疗血瘀阻型心绞痛的效果优于单纯使用银杏达莫，临床疗效可观，可供临床医生参考。
