孟延兵，靳艳文，刘文娥
(1. 广州医科大学附属第五医院中医科, 广州 510700； 2. 湖南中医药大学, 长沙 410007；3. 湖南中医药大学第一附属医院妇科，长沙 410007)
子宫切口假腔(下简称假腔)又称“子宫切口憩室”“剖宫产后子宫切口愈合缺损”“剖宫产疤痕缺陷”等，是指剖宫产后由于子宫切口处缺血或感染导致子宫切口愈合不良，在原剖宫切口处出现与宫腔相通的凹陷，为剖宫产术远期并发症之一，也是剖宫产术后远期子宫出血的主要原因[1]，临床主要表现为经期延长、月经淋漓不尽甚至阴道大出血，并常伴随腰骶部酸胀、小腹下坠及肛门坠胀感等。现二胎政策开放，假腔妇女再妊娠会出现继发不孕、假腔妊娠、子宫破裂、类前置胎盘、流产、宫角妊娠、早产、类胎盘早剥等不良结局[1-6]。
尤昭玲教授系湖南中医药大学博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，国家第四批名老中医。从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作近40 载，在中医妇科领域造诣颇深，尤其对不孕症、多囊卵巢综合征、中医生殖辅治、妇科血症、月经不调等疑难病症具有独特的理论认知，诊治疗效显着。笔者有幸随其临证受益颇多，现将其对假腔再妊娠的治疗特色总结如下。
1 假腔病因病机
中医古籍并无“子宫切口假腔”这一病名，根据其症状属于“经期延长” “崩漏”“月经过多”等范畴，但是临床用传统的辨证施治、治疗路径和方法并未取得较好的疗效。在重新审视发病本质和诊疗现状、考量现有的中医传统诊疗思维瑕疵的基础上，尤昭玲构思本病的防治策略、临床实施方案，并通过反复临床实践与体验，完善了相应中医疾病的病名与理论。将其称为“胞宫假腔”，认为剖宫产手术时金刃损伤胞宫胞脉是形成假腔的重要原因。剖宫产手术的操作不当，导致金刃损伤胞宫胞脉，则胞宫血行欠畅、影响伤口愈合、加之感染等因素，使局部组织缺血坏死、感染或假腔形成。先天禀赋不足是本病的次要病因，素体虚弱、气血不足，再加上剖宫产手术后失血伤气，胞宫切口不能得到充分滋养，无力收敛伤口形成切口假腔。日久气耗，则无力收敛创口而塌陷成腔，经血长期蓄积继发感染、炎症[7]；若经血瘀积于假腔内，瘀久化热，瘀热互结，再伤胞宫脉络；经血淋漓不尽，则日久阴血亏耗而致阴虚化生内热之证。日积月累，邪毒乘虚而入，蚀疮成陷，假腔不断变大，经期延长不断加剧，诱发阴道大出血，故气血不足、瘀热互结为本病的基本病机。治疗应益气化瘀、清热凉血、敛腔止血三法结合，以达到敛管迫血随经血按时而下，修复胞宫之腔管的目的。
2 假腔再妊娠临床评价指标
假腔患者再妊娠时容易出现切口妊娠、先兆流产、子宫破裂等不良妊娠结局，如何评价再妊娠安全性是亟待解决的临床问题。尤昭玲认为，可以根据假腔的大小、假腔壁厚度、腔口上下缘距宫颈内口的距离、腔端距浆膜层的距离和双腔或腔连腔、腔口上缘距宫角距离等来评价是否可以再次妊娠以及不良妊娠的发生率，其中假腔腔口上下缘距宫颈内口的距离、假腔腔端距浆膜层距离、假腔大小及形态可作为主要评价可否再妊娠的指标。对于有假腔再妊娠史、多次剖宫产造成双腔或腔连腔、多次假腔修整手术史者，不宜再次妊娠。其次，若假腔腔口下缘距宫颈内口距离过小，则容易发生先兆流产、胎盘早剥及前置胎盘等风险；若假腔腔端距浆膜层的距离<3 mm易发生穿孔，导致子宫破裂出血，当腔端距浆膜层距离>5 mm时可以建议妊娠；此外，若出现双腔、腔连腔或假腔腔口上缘距宫底部距离过小时，易出现宫角妊娠及类前置胎盘的危险。对于上述诸类易发生妊娠风险的患者，尤昭玲常常建议患者先避孕进行假腔治疗后备孕。在整个治疗过程中，患者忌韭菜、南瓜、笋子、虾蟹等发物，少食辛辣、油炸、肥腻之品。
3 假腔再妊娠分期治疗
3.1 前期敛腔止血
针对本病虚实夹杂、虚热瘀并存的特点，尤昭玲提出益气化瘀、清热凉血、敛腔止血三者相结合的临床治疗原则，并依此自创临床“假腔中医调治三步曲”。第一步即月经前期宜通络温胞以宣散瘀血，迫血离腔；第二步即月经后期宜收涩止血以收敛假腔伤口兼以止血调经；第三步即非经期宜补气、清热解毒以清解宫腔内热瘀之邪。用药以益气理气、清热祛瘀、收涩药物为主，宜选轻扬宣散之品，慎用活血动血之品，以免加重出血，具体如下。
3.1.1 第一步：月经前期迫血离腔(C1-6) 假腔形成后，经血及创口出血残留于腔隙内，常无法自行完全排出。滞血不去则新血难以归经， 加之子宫收缩易引起腔隙内的瘀血点滴漏出。 故月经前期即月经第1～6天宜宣温胞宫、通络祛瘀，并辅以宣散类药物共同促使假腔内瘀血排出。而经期若口服过温或过于宣散类药物易加重经期延长症状，故常以茴香根、没药、虎杖、茵陈、艾叶等通络温胞之品制成外敷包，在月经来潮时1～6 d，使用外敷疗法温通胞宫，宣散瘀血，因势利导而迫出宫腔内滞留之瘀血。
3.1.2 第二步：月经后期止血收腔(C4-9) 假腔患者临床常表现为经期延长、淋漓难净、返经或阴道完全无规律性、时多时少的出血。因此经后期若经血仍淋漓不尽 易致气血妄耗而加重病情， 甚者可引起低血容量性休克。故常在月经第4～9天以“涩”为主，临床此类患者常伴随气血不足之证，故需兼顾补气护阴，给予内炎方加减止血收腔。方中白术、党参、黄芪三药补脾益气生血；香附和乌药理气调经，使补而不滞、滋而不腻；金银花、连翘清热解毒以消除炎性环境，使得炎症随经血而去，瘀热与虚热皆消，有助于伤口愈合；仙鹤草补虚止血，墨旱莲滋阴止血，马鞭草凉血止血，三草合用活血不动血，止血不留瘀，诸药共使疮口收敛，假腔渐愈，瘀血去而血止经调。
3.1.3 第三步：非月经期逐瘀敛腔(C10-22) 非经期即月经完全干净后，此时为修复宫内膜、缩小假腔的主要时期。假腔患者由于先天禀赋不足，再加上剖宫产手术后失血伤气、经期淋漓不净等，故非经期常表现为一派气血虚弱之象。而腔内经血无法循经按常道运行而瘀积于腔隙内，瘀久则化热，故假腔患者常兼见瘀热互结等临床征象。此外，患者长期阴道出血，导致阴血不足而化生虚热，故临床治疗常以益气清热、逐瘀敛腔为主。此时以假腔方加减为主，方用党参、黄芪、白术健脾益气、养血固冲。脾主肌肉，肌肉靠水谷精微的滋养则不断生长，以促进假腔愈合；脾胃为后天之本，化水谷精微以生气血。红景天、绞股蓝益气健脾，以资后天正气而祛邪；百合花、金银花、玳玳花、木槿花、石榴皮共伍，化瘀与收涩合用，收而止血，涩而敛疮，诸药合用以达固涩收敛、逐瘀敛腔之效。
3.2 后期调理备孕
待假腔各径距离达到可妊娠指标时，尤昭玲对患者进行备孕调理。在备孕期结合基础体温(BBT)、卵泡监测等指导病人合理安排同房时间，并服用自制的着床煲以护卵养膜，助胚胎着床。对于已孕的患者，除建议其排除腔内妊娠等后及时住院保胎外，还辅以中药调理，给予自制安胎方固胎摄胎。方中山药、山茱萸、苎麻根共伍固肾安胎，使胎元得固，坚如磐石。对于有出血而无其他明显不适者，加莲须、莲房、炒栀子等；对于心烦、口渴、夜寐欠安者，加黄芩、莲心等；对于出血兼腹胀者，加党参、白术、黄芪等补气安胎。此外，并常辅以安胎煲，运用党参、黄芪、枸杞、龙眼肉等健脾补肾、养血安胎。
4 结语
目前治疗假腔一病，西医多采用宫腔镜诊刮、电灼术、阴式剖宫产切口憩室切除术、口服避孕药、开腹手术等临床治疗，但不尽如人意[1、8-9]，且其不良妊娠几率较高，成为无数家庭的不和谐因素之一。尤昭玲临床诊疗时运用中药因人因期分法治疗，疗效显着，为无数家庭带来福音，也给假腔再妊娠的中医药治疗提供了新的思路和方向。
