李自艳，曹 龑，贾竑晓△
(1.首都医科大学附属北京安定医院，北京市中西医结合精神卫生研究所，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088； 2. 北京中医药大学，北京 100029； 3. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053)
贾竑晓教授是首都医科大学附属北京安定医院主任医师，北京中医药大学临床特聘教授，是国内知名的中西医结合治疗精神疾病专家，有着近30年的临床经验。在临床实践中，他归纳、总结中医药辨治精神疾病的有效经验，建立了基于“五神藏”理论以精神症状为主辨治精神疾病的中医辨证体系[1]，强调从现代神经心理学的角度认识中医“五神藏”的理论内涵，以此为基础对现代精神病学的精神症状进行中医病机的定性定位，并提出以“安心神、调肝魂、强肺魄、健脾意、定肾志”为主的治疗体系[2]，尤其是在应用“调肝魂”理论治疗精神疾病上见解独到，临床疗效显着。本文就此进行探讨和总结，以飨读者。
1 “肝魂”主生的生理特点
肝魂是指由肝所主的高级精神活动。魂者，随神往来者是也，属阳主动。肝魂属木，木曰敷和，即敷布阳和之气以生万物，故肝魂具有主“生”的生理特点。生即发生之意，代表事物的起始阶段。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“天有四时五行，以生长收藏。”贾竑晓认为中医生长化收藏的5个阶段，可以代表人体认知信息输入、编码、存储、转换、输出的加工过程。肝魂主“生”，能够提取先天元气所化之信息上输心神，人才能有感知能力，精神活动便开始发生，即肝魂是人类精神活动的始动因素。孔颖达在《五经正义》中说：“附气之神为魂……附气之神者，谓精神性识，渐有所知，此则附气之神也”，提出肝魂是人体的“精神性识”，具有“渐有所知”的作用。“精神性识”是个体的独特气质、性格及智能的外在表现，亦是个体接收外界信息，将外界信息与自身信息进行整合、表达的物质基础。而“渐有所知”则强调在信息处理过程中，随着经验的积累，个体对不同信息的感知度、敏感度和反应能力的提高。可见，肝魂作为人体的基础物质，具有激发和把控人体认知活动的作用。
情绪是机体对外界事物所产生态度的一种体验。中医学认为，情绪由五脏所主，肝为阴中之阳，在志为怒，故喜和怒禀受阳的属性，是情绪向外、向上的展现。贾竑晓认为，无论是阳性还是阴性的情绪表现，均需要人体内在活力的驱动。而肝的疏泄、喜条达之性含有推动、促进之意，是机体情绪向外疏发表达的基础，亦是肝魂主“生”的延伸，故肝魂与情绪具有多重对应关系[3]。如《灵枢·本神》所说：“肝气虚则恐，实则怒。”此外，情绪具有某些固有特征，称为情绪维度，主要指情绪的动力性、激动性、强度和紧张度等方面[4]。情绪维度具有两极性，皆可表现为强化和衰退2个过程，是情绪两极性的基础。“肝生于左，肺藏于右”，两者共主气机之升降以成龙虎回环之势，其中肝魂主“生”是情绪强化的推动力，肺魄主“收”是情绪衰退的促进力。综上可见，肝魂主“生”，具有负责认知信息提取和向外输出的认知心理特点。
2 “肝魂”功能失常的病理特点
《灵枢·本神》中说：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正。”当肝魂功能失常，人体的认知、情绪、行为紊乱会表现出诸多的精神症状。其中，认知功能损害(常见症状有幻听、妄想、记忆力下降等)是精神分裂症的核心症状[5]，情绪紊乱(常见症状有情绪低落、情绪高涨等)是双相情感障碍、重性抑郁障碍的核心症状[6]。
根据阴阳学说可将精神疾病的临床症状分为阴性症状和阳性症状两类，但两者不能截然分开。有患者在某一阶段可同时伴随阴性症状和阳性症状，或阴性症状和阳性症状交替出现，此在双相情感障碍中表现最为典型，在焦虑障碍、精神分裂症等精神类疾病中也常见到。中医认为肝为“阴中之少阳”，且“少阳主枢”，即少阳是阴阳转枢的临界位置，是阴阳动态变化的关节点[7]。当肝魂功能失常，人体阴阳升降动态平衡受损，可表现出阴性阳性症状混合、交替出现的病症，故“肝魂”功能的异常与多种精神疾病的发生有关。
3 “调肝魂”的治疗法则
贾竑晓提出了“调肝魂”的辨治理念，以平肝、疏肝、清肝、抑肝的方法调肝魂，并配以安心神、强肺魄、健脾意、定肾志，通过调节人体形神的协调统一，达到治疗目的。
3.1 调肝魂，定肾志，疗精分
精神分裂症以思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性为主，可表现为幻听、妄想、思维扩散、被洞悉感等，大体相当于中医学的癫狂[8]。贾竑晓认为该病的主要病机是肝阳亢逆扰魂乱志，病位在肝肾。肾阴亏虚、肝阳亢逆以致肝魂从肾志中提取错误信息或多余信息进入意识，经过心神的错误拼凑与加工后，表现为异常的思维逻辑与认知功能损害，治疗以平肝补肾为主，药物多用郁金、酸枣仁、珍珠母平肝潜阳，配以生地黄、龟板、山萸肉滋肾定志。
3.2 调肝魂，升阳气，开抑郁
抑郁主要表现为情绪低落、思维迟缓和意志消沉。贾竑晓认为其主要病机是肝魂郁结、阳气失升，病位在肝肾。肾阳亏虚，肾志储存功能受损，机体可意识到的信息减少，出现兴趣缺乏、注意力与记忆力下降等；肾阳亏虚不能温煦肝阳，肝魂郁结，阳气不升，以致从肾志中提取的信息量减少，或提取速度减慢，表现为情绪低落、思维迟缓，治疗以温肾疏肝升阳为主，多用川芎、香附、佛手疏肝理气，菟丝子、仙灵脾、山萸肉补肾助阳，防风、菊花、薄荷升阳开郁。
3.3 调肝魂，强肺魄，抑躁狂
躁狂主要表现为情感高涨、思维奔逸和活动增多。贾竑晓认为其主要病机是肝火炽盛，魂亢侮魄，病位在肝肺。肝魂受火热之邪所扰，功能亢进，从肾志或脾意中提取信息的量增加，或提取速度加快，以致肺魄肃降不及，表现为情感高涨、思维活跃、精力旺盛等躁狂之象。正如《脉诀汇辨》所说：“尝闻魄强者魂安，今魄弱而魂不肯退藏，乃逐虚阳而放荡，此名离魂。”治疗以清肝补肺为主，多使用大剂量石膏、珍珠母清肝镇魂，配以生地、黄芩、沙参、麦冬清肺强魄。
3.4 调肝魂，安心神，治早醒
早醒是以觉醒时间提前1～2 h，且醒后不能再次入睡为主要临床表现的睡眠障碍。贾竑晓认为其核心病机是心肝血虚，肝魂亢逆，心神受扰，病位在肝、心。《普济本事》中说：“人卧魂归于肝。”肝血亏虚、肝魂失养而游于外，以致过早地提取信息进入心神，心神妄动激活意识表现为早醒，治疗以清肝宁心为主。以夏枯草、黄芩清肝抑魂，生地黄、百合、酸枣仁养肝涵魂安神。
3.5 调肝魂，安心神，蠲狂忿
不协调性兴奋是脑器质性精神障碍最常见的症状之一。贾竑晓认为其主要病机是心肝火旺，魂神错乱，病位在心、肝。喜怒是兴奋的主要情绪表现，心在志为喜，肝在志为怒，心肝火旺、情绪表达过亢，可出现超正常范围的兴奋状态；神魂亢扰，肝魂、心神失去正常的判断能力，以致机体对接收到的外界信息分析错误，进而引起机体自身信息的提取、加工或表达异常，出现动作行为与思想感情的错位，临床可表现为不协调性兴奋，治疗以清心平肝、宁神安魂为主。以黄连、栀子、丹皮清心肝之火，钩藤、茵陈调肝安魂，炒枣仁、茯神养心安神。
3.6 调肝魂，息内风，止抽动
抽动症主要表现为短暂、突然、重复、刻板、不自主的运动性抽动。贾竑晓认为该病的主要病机是肝风内动，病位在肝。肝魂失养或郁结化火皆能引动肝风，以致肝魂信息提取功能过亢，支配行为功能紊乱，表现为筋脉扰动引发抽动。治疗可从养肝、清肝、平肝等方面安魂息风，用药多以山萸肉、杜仲、龟板养肝祛风，钩藤、珍珠母、防风、川芎平肝息风，菊花、黄连、石膏、栀子清肝散风，妙在以鸡血藤引诸药入筋通络，散风止动。此外，肝魂妄动最易扰神乱志，故抽动多伴有注意力不集中、脾气急躁易怒、夜卧难安等，用药多配以炒枣仁、茯神、生地黄、太子参等安神定志。
4 典型病案
张某某，女，58岁，2016年11月4日初诊：患者主诉失眠伴心慌、烦躁1个月。患者近1个月因父亲生病住院后出现失眠，主要表现为早醒，一般在凌晨3点左右觉醒，醒后不能入睡，白天精神较差，伴心慌，烦躁易怒，坐立不安，左侧单耳间断性蝉鸣样耳鸣，全面检查未见器质性病变，为此来诊。就诊时患者表情焦躁，神色憔悴，纳食一般，二便尚可，口干口渴，脉弦细数，舌尖红，苔薄白。既往体健无重大躯体疾病史，无过敏史。西医诊断睡眠障碍，焦虑状态，中医诊断不寐，辨证属神魂妄动、阴阳失调，治宜清肝抑魂、安神助眠。方药：丹参30 g，菊花10 g，川芎10 g，生地60 g，生石膏60 g(先煎)，沙参30 g，百合30 g，川牛膝30 g，地骨皮30 g，珍珠母60 g(先煎)，白茅根30 g，黄芩30 g，知母10 g，炒神曲6 g，炒白蒺藜30 g，炒枣仁60 g，茯苓30 g，合欢皮30 g，首乌藤30 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。
2016年11月11日二诊：服前方7剂后，依旧凌晨3点左右觉醒，但是醒后可以再行入睡，心慌、烦躁易怒好转，坐立不安消失，耳鸣存在。上方加龟板15 g(先煎)，柏子仁30 g，夏枯草60 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。
2016年11月25日三诊：自诉服药14剂后睡眠明显改善，2周之内凌晨早醒2次，心情平稳，能正常从事家务，效果已显。继服上方14剂后诸症悉除，随访3个月未见复发。
按语：早醒的患者多为神魂妄动，阴阳失调，故治疗以清肝抑魂、安神助眠为大法。肝魂主生，具有发散和提取作用，对机体活动的动静、浮沉有很好的调节作用，能激活机体的阳性表现促进觉醒。若肝魂妄动，对外界信息的感应或自身信息的输出不能很好的把控，就会异常地激活大脑意识，表现为觉醒状态，尤其是在肝魂功能活动亢盛的凌晨3点最为明显。因此早醒的表现首先在肝魂浮而不敛，需要应用抑肝魂的药物，故以夏枯草、珍珠母、菊花、白蒺藜清肝抑魂。其中夏枯草具有良好的安魂助眠作用。《重庆堂笔记》记载：“夏枯草微辛而甘，故散结之中兼有和阳养阴之功，失血后不寐者服之即寐，其性可见矣，陈久者尤甘，入药为胜。”现代研究亦表明，夏枯草醇取物的氯仿萃取部位和醋酸乙酯萃取部位均具有显着的镇定、催眠作用[9]。此外，肝魂性条达、恶抑制，以丹参、川芎顺魂之性以为安；肝魂主生，肺魄主降，两者性能相反可互相抑制，故以石膏、黄芩、白茅根、沙参、地骨皮、百合强肺魄以抑魂；肝魂亢逆必然扰神乱志，表现为心慌、烦躁，配以炒枣仁、柏子仁、合欢皮、首乌藤、茯苓安养心神；生地黄、龟板、牛膝、知母滋肾水以引虚火归元，全方标本兼顾，故能取得较好的临床疗效。
5 结语
综上所述，贾竑晓从系统论的角度认识“五神藏”，既重视五脏各自的功能特点，又强调五脏系统的整体协调作用在精神情志活动中的重要意义，其系统构建的“五神藏神经心理模型”，能够较完整地解释复杂的精神症状，其中“调肝魂”可作为治疗精神疾病的基本方法，为中医辨治精神疾病提供了新思路。
