杜 松，刘寨华，于 峥，张华敏
(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)
对名词术语的发展演变过程的考证，可从一个侧面了解整个理论的发展轨迹。舌苔是舌诊理论重要名词术语之一。舌苔指舌面上的一层苔状物。正常舌面上均有一层薄白苔，由胃气所生。观察其变化，可以判断病变的性质、病位的浅深、正邪的消长、津液的存亡，是舌诊的重要内容之一。本文试针对舌诊中“舌苔”一词的源流进行考证，以明确其发展演变及其对于舌诊理论发展的影响。
1 规范名
汉文名：舌苔。英文名：Fur。注释：舌面上的一层苔状物，由胃气所生。望舌苔主要包括苔质与苔色两个方面。
2 定名依据
2.1 “舌胎”与“舌苔”之首见
有关对舌苔的诊察内容，最早出现在张仲景的《伤寒论》中。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中有“舌上白胎”[1]55的记载，当时称之为“舌胎。”张石顽在《伤寒绪论·卷上·辨舌》中也称“舌胎”，并认为是“邪气结里，若有所怀，故谓之胎”[2]703。在“舌苔”这一名词出现以前，历代多以“舌胎”“舌上胎”“苔垢”等描述舌苔。随着舌诊理论的不断发展，“舌苔”一词最早出现在明·卢之颐的《痎疟论疏》[3]296中。
2.2 “舌苔”的名词术语演变
一是从字面意义上看，“舌苔”经历了从“舌胎”向“舌苔”的演变过程。张仲景首提“舌胎”，从临证应用的角度对《内经》的舌诊理论内容进行了完善和补充。后世医家多据此而将“舌胎”诊察作为“舌诊”的主要诊法内容之一。19世纪末之前的历代着作中均称“舌胎”。据考，代表性的有诊法着作如《四诊抉微》[4]22《脉贯》[5]296等，望诊专着如《望诊遵经》[6]62等，舌诊专着如《敖氏伤寒金镜录》[7]1《伤寒舌鉴》[8]1，其他综合类着作及伤寒类着作如《医学心悟》[9]61《伤寒论纲目》[10]239《伤寒绪论》[2]703等。自《温病条辨》[11](1798)《医门补要》[12]10(1883)之后，一些温病类着作如《医原》[13]45《温热逢源》[14]《中西温热串解》[15]80则出现了“舌苔”这一名词。其中，《中西温热串解》还专门对此进行了解释：“舌之有胎，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之胎，胃蒸脾湿上潮而生，故曰胎。”此外同时期的《形色外诊简摩》[16]80，之后的《辨舌指南》[17]1《舌诊问答》[18]1161等均用“舌苔。”“舌胎”向“舌苔”的演变，说明随着舌诊理论的发展，名词术语经历了字面含义、概念内涵、临床意义等各种不同的演变过程。
二是从诊“舌苔”的临床意义上来说，“舌苔”的术语演变也经历了舌质舌苔杂合描述和准确分别论述舌质、舌苔的过程。如早期的舌诊着作《敖氏伤寒金镜录》中论述里黑舌说：“舌见红色，内有干硬黑色，形如小长舌有刺者。[7]20”这里的干硬黑色，事实上指的是舌苔而不是舌色。《伤寒舌鉴》中则首次将舌苔和舌质明确分开论述，并且补充了张仲景舌诊之不足：“尝读张仲景书。止言舌白、胎滑，并无黄、黑、刺、裂。至《金镜录》始集三十六图，逮后《观舌心法》广至一百三十七。[8]1”至《四诊抉微》仍存在舌苔舌质混淆的现象，如论灰色舌，“《正义》云：灰色即黑苔之轻者也，与黑同治，兼有表者，双解散”[4]29，事实上也指的是舌苔色而非舌色。周学海在《形色外诊简摩》中对“舌苔舌质”进行了辨析：“前人之论舌诊详矣，而只论舌苔，不论舌质，非不论舌质也，混苔与质而不分也。”[16]80特别强调了二者的不同和区分的重要性。民国以后的着作中，则对舌苔、舌质进行了详细的区分，代表性的着作如《增订中国诊断学纲要》[19]18《诊断大纲》[19]92等。《诊断大纲》中，舌诊内容包括白苔舌、黄苔舌、黑苔舌、灰苔舌、红舌、紫舌、霉酱舌、蓝色舌，其中前4种指舌苔，后4种指舌色，内容清晰。之后的《中医诊断学》教材将其进一步完善丰富，诊“舌苔”内容包括“苔色”“苔质”“舌苔真假”“染苔”等，内容更加丰富完善。
早期的舌苔内容非常丰富，但多与舌质混杂在一起，需要详细辨别。且长期以来，医家重舌苔而轻舌质，随着舌诊理论的不断丰富和发展，舌质与舌苔的不同诊病意义被逐渐区分开。傅松元的《舌胎统志》补前人之辨舌，创杂症辨舌之新路，改前人以苔色分门而立舌色分门，改变了以往医家重舌苔而轻舌色的思路，确立舌为本、苔为标之立论，这也基本上奠定了现代中医舌诊理论的基础。现代舌诊理论认为，察舌苔主要是察其颜色、厚薄、荣枯、形态及分布，诊察时需注意因食物或药物染色造成的假象，也是这一名词术语如今的准确内涵。
2.3 “舌苔”的规范用名
全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》[20]66以及中国中医药出版社的《中医药常用名词术语辞典》[21]134和辞书类着作《中医大辞典》[22]624，均以“舌苔”作为规范名，已广泛应用于中医药学文献的标引和检索的《中国中医药学主题词表》[35]II-767，并以“舌苔”作为正式主题词。现代有代表性的教材如《中医诊断学》[23]216等也以“舌苔”作为规范名，说明“舌苔”这一名词的规范名已成为共识。
3 源流考释
舌苔，早期着作中均称“舌胎”，是中医舌诊法的主要内容之一。“舌苔”的诊察标志着自《黄帝内经》(以下简称《内经》)而逐渐发展完善的舌诊理论更加贴近临床，在临床诊疗中具有重要作用。
先秦两汉时期的舌诊理论中，对于“舌苔”的诊察内容描述模糊，“舌苔”并没有得到足够的关注。《内经》中的舌诊理论，重点在于对于舌解剖学的认识、舌与经络的联系、舌的生理功能和疾病状态描述等，对于诊断舌苔内容没有明确记载。但如《素问·刺热篇》[25]188：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。”这里所说的“舌上黄”，实际上指的就是苔色黄，说明当时对于舌苔的诊察已经初见萌芽。
“舌胎”的诊察内容首见于张仲景的《伤寒杂病论》，其中舌诊大部分内容分散于《伤寒论》的“太阳病”篇和“阳明病”篇中，具体可归纳为舌质、舌苔和舌味觉三类。其内容较《内经》有明显发展，特别是对于“舌胎”的诊察内容为张仲景首创。《伤寒论·太阳病》有：“脏结，舌上白胎滑者，难治。[1]55”“舌胎”后来发展为“舌苔”，再后来舌苔发展为舌上苔垢的统称，成为舌诊学的一个专用名词。
隋唐时期，《中藏经》《脉经》等着作虽舌诊内容较之前有了一定的发展，对于舌的观察也拓宽到观察舌色、舌质、舌态等多个方面，但并未涉及舌苔。葛洪所着的《肘后备急方·治伤寒时气瘟病方第十三》有“若病人齿无色，舌上白”[26]45；巢元方的《诸病源候论》对于舌色(包括苔色)也有多种描述，如舌上白、舌上黄、舌上白黄、舌焦黑等，但其中并无“舌苔”一词出现。事实上，其中有很多内容是包括对于舌苔的诊察的，如《诸病源候论·五色黄候》[27]296曰：“舌下白垢生，其人身热发黑黄，视其唇黑眼黄，舌下脉黑者是。”《备急千金要方》中专门有《舌论》一章，但其中并没有有关舌苔的论述，说明这一时期虽然出现了一些舌苔诊病的记载，但是对舌苔和舌质的诊察仍然混杂在一起，没有明确区分，也未得到足够的重视。
金元时期，舌苔的理论有了明显的发展。成无己的《伤寒明理论》专列“舌上胎”一篇[24]94。其中对于舌胎的形成、在疾病过程中的变化，以及对疾病诊断的意义有明确的描述：“伤寒三四日已后，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥或涩，或黄或黑，是数者，热气浅深之谓也。邪气在表者，舌上即无苔，及邪气传里，津液结搏，则舌上生苔也。寒邪初传，未全成热，或在半表，或在半里，或邪气客于胸中者，皆舌上苔白而滑也。”可以算是出现最早的论舌苔专篇。
元代的《敖氏伤寒金镜录》可以称作是舌诊发展过程中承前启后、独创的第一之作，书中设有专篇论述白苔舌、黄苔舌、尖白根黑舌、白苔黑点舌、灰苔黑晕舌、白苔边黄舌、黄心舌等。所涉及到的舌苔色有白、黑、焦黄、灰黑、黄白、灰等，舌苔质有滑、润、燥、腻、腐、起瓣。但是在篇中，对舌苔和舌质的颜色的描述比较模糊，如在第二十·微黄舌中，谈到“舌见微黄色者，表证未罢。”看似指的是舌色微黄，但在介按中又提到“黄苔薄滑者，是邪初入里。表证未罢。”由此可知，上文所指的微黄是对舌苔的描述。又如第二十一·黄心舌中，论述“舌有黄心色者。必初白苔而变黄色也。”也是未能将舌色和舌苔色明确分开论述，诸如此类的论述在篇中颇多，确实说明当时虽然开辟了辨舌用药的新方法，但是在很多理论方面还不够完善，有待于后世的进一步充实和补充。
明清时期是舌诊理论成熟和发展的重要时期。这一时期，不论舌诊专着或综合医着中的舌诊专篇，都对“舌苔”进行了详细论述。《景岳全书·卷之七·须集·伤寒典(上)》中“舌色辨”一章：“舌为心之官，本红而泽，凡伤寒三四日以后，舌上有苔，必自润而燥，自滑而涩，由白而黄，由黄而黑，甚至焦干，或生芒刺，是皆邪热内传，由浅入深之证也。故凡邪气在表，舌则无苔，及其传里，则津液干燥而舌苔生矣。”[28]68虽言舌色，但实际上指的是舌苔之色，其内容宗《伤寒明理论》，对苔色、苔质、舌苔变化的临床意义均有涉及，并提出了根据舌苔变化来指导临床用药。《石室秘箓》中的“伤寒辨舌秘法”，主要是分辨邪热病变在舌苔上的反映。无论其为轻重虚实，或挟湿，或伤津，都可从舌苔的种种变化进行观察。《笔花医镜》中提出了舌之分部主病说，内容与《证治准绳》相类似。《医原》中的“杂病舌苔辨证篇”“温热辨舌心法”，从舌之所以生苔的机理，以及风寒暑湿燥火诸病变于舌苔的反映作了深入分析。
诊法专着中，《四诊诀微》以单篇专论述舌诊，重舌胎而轻舌色，着重从舌胎的厚薄、润燥来判断津液的盛衰，且按《伤寒舌鉴》以胎色分门，白胎舌、黄胎舌、黑胎舌、霉酱色苔舌、蓝色舌、灰色舌、红色舌、紫色舌，不同的是将蓝色苔舌改为蓝色舌，内容也更为具体全面。但其中的灰色舌实为舌苔色而非舌质。汪宏在《望诊遵经》中对望舌内容的归纳可谓简明扼要，并提出了5个方面，即形容、气色、胎垢、津液和部位，其中望舌之胎垢，包括舌胎之厚薄、颜色、舌胎之变化等，以判断疾病的转归变化。
周学海所着《形色外诊简摩》的舌诊内容非常丰富，其中“舌质舌苔辨” “舌苔有根无根辨”“黑苔的分析”非常独到，论述非常详尽，对舌苔理论的发展有重要意义。其中对舌苔和舌色进行了比较清晰的区分，如“至论颜色，黄苔胃经，黑苔脾经，红苔胆经，紫红苔肾经等。按：苔无红色，是舌质也。前人皆苔质不分，今特辨之如下”。
值得一提的是，在周学海所着的《重订诊家直诀》和《形色外诊简摩》中，均写做“舌苔”而非“舌胎”，说明在温病学说发展的同时也促进了舌诊理论的发展，体现出了当时已经出现的“舌胎”向“舌苔”一词转变的趋势。如《重订诊家直诀·卷下·外诊撮要》：“外诊繁矣以面色、目色、舌苔三者为大纲。兹撮其有关生死要诊者着于篇，欲睹其详，有拙着《外诊简摩》在”。
舌诊专着中，《伤寒舌鉴》首次将舌苔和舌质明确分开论述。傅松元的《舌胎统志》，把舌分为枯白舌、淡白舌、淡红舌、正红舌、绛色舌，紫色舌、青色舌、黑色舌8种。书中一改前人以苔色而立舌色分门，改变了以往医家重舌苔而轻舌色的思路，确立舌为本、苔为标之立论，创立了现代舌诊理论的基础。刘恒瑞之《察舌辨证新法》，论述白、黄、黑3种舌苔及辨舌苔变换、真退、假退等，并加入现代医学理论解释舌苔生成原理。以上着作均详细地记载了观舌苔诊病的方法和临床意义，对舌诊理论的发展也进行了补充。
温病学说的发展也极大地促进了舌诊理论的发展。对于舌苔理论和诊察，温病学家们提出了更多创建。如叶天士创造性地使用验舌的辅助方法，如“扪”“擦”“问”等，用布拭冷薄荷水揩苔、以手扪舌等观察舌质的润燥等情况。有学者认为，正是叶天士的“地、津”之说，可能导致此后大量医书从中“舌胎”’向“舌苔”字形之转化。[30]早期的温病着作中，如吴又可之“温疫论”，仍作“舌胎”，吴鞠通的《温病条辨》中，则写作“舌苔。”而至清末民国，“舌苔”之用亦逐渐代替了“舌胎”，如石寿棠之《医原》[13]45云: “舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生。”他说：“若夫有病，则舌必见苔，病藏于中，苔显于外，确凿可凭，毫厘不爽，医家把握首赖乎！此是不可以不辨”，说明他对于舌苔诊断的重视。此外对舌苔的色、质、临证变化等均有非常详细的论述。而且同样以燥湿为纲，论述舌苔之象以及舌苔变化在疾病进程中的意义。其他如《医门补要》[12]10(1883)《温热逢源》[14](1900)《中西温热串解》[15]80(1921)等均作“舌苔”，标志着“舌苔”作为标准名词术语开始被广泛统一使用。
民国之后的着作中，对舌苔的论述逐渐深入，对舌苔这一名词术语的使用也逐渐规范。《舌诊问答》《察舌辨证新法》等，均作“舌苔。”《诊断大纲》《国医舌诊学》等亦从之。现代有关着作中也均以“舌苔”作为规范名，如《中医诊断学》[23]254《中医药常用名词术语辞典》[21]134《中国中医药学主题词表》[35]II-767《中医大辞典》[22]624《中医药学名词》[20]66等。如《中医药常用名词术语辞典》[21]134：“舌苔又名舌垢。指舌面上的一层苔状物。由胃气所生。望舌苔，主要观察其颜色、津液、厚薄、形状和分布等方面的变化，以了解病邪的性质和深浅、胃气及津液的存亡等。同时要注意由食物或药物造成的染苔。”《中医大辞典》：“舌苔，也称舌垢。指舌面上的一层苔状物。观察舌苔的变化，有助于了解病邪的性质和浅深、津液的存亡，是舌诊重要内容之一。正常舌面上均有白色薄苔，由胃气所生。病理的舌苔，则因病邪外侵或内有停痰食积所致。诊察舌苔，主要从颜色、津液、厚薄、形状和分布等方面的变化，并须结合舌质来分析，同时要注意由食物或药物染色造成的假象。”[22]624
总之，“舌苔”作为舌诊名词之一，其名称经历了由“舌胎”向“舌苔”发展的过程，其术语内涵也经历了“苔质”杂合描述和详细区分“舌苔”和“舌质”的过程，其诊法内容也从最初舌诊专着中的苔色发展到现如今的颜色、津液、厚薄、形状和分布等多方面，并且受到温病学说发展成熟的影响。名词术语的演变，也体现了这一理论的发展完善成熟过程，也间接反映了相关医学理论发展过程中的相互影响。
