徐 强，冀晓娜，张朝晖△
(1. 天津中医药大学第二附属医院 天津 300250； 2. 天津中医药大学 天津 300193)
中医药学是一个伟大的宝库，我国幅员辽阔的地域则赋予了其独特的流派特色。明清时期随着外科病证理论知识的提高和外科手术疗法的广泛应用，各种外科学术流派如雨后春笋般的出现，但这些学术流派主要集中于以江苏为主的中国南方地区，具有一定的地域局限性。与南方相比，北方地区中医外科特点则不甚明显。直到清末民初，津沽地区出现了一支独特的疮疡学术流派，在创始人高思敬引领下，使得我国北方地区的中医外科出现了蓬勃发展的势头。
津沽疮疡学术流派创始人高思敬(1850-1925)，号憩云，江苏江阴人，光绪年间在天津应诊10余年，对脑疽、流注、疔毒、走黄等症状多获奇效，被誉为“津门华佗”。着有《高憩云外科全书十种》，包括《外科医镜》《外科三字经》《外科六气感证》《外科问答》《逆症汇录》《运气指掌》《五脏六腑图说》(实只7种)[1]。高思敬在书中记载了诸多有效实用的方剂、治疗手段及理念，如火针刺破促脓外出，洞式切口避免创面过早闭合等，均对后世中医外科具有较大的指导意义，直接促进了“给邪出路”经典理论的形成。通过对津沽疮疡学术流派及高思敬学术思想研究发现，津沽疮疡学术流派的形成具有多种特点，主要体现在医风建立、医术传承以及西学影响等方面，现叙述如下。
1 医风建立——基于下层文化的耿直医风
津沽地区地处九河下梢，交通枢纽；漕运码头，河海相通；五方杂处，南北文化交汇，东西文化相生，上层雅文化与下层俗文化在这里融合[2]。高思敬行医之地位于天津市西门外，此地为穷苦人集中之地且多土娼，因此外科疾患多发。高思敬在此地长期行医过程中多与下层群众接触，遍阅其疾苦，形成了不畏权势、爱管闲事、注重人气的性格和耿直的医风。若某病视之可治，则不问价钱高低，一律尽心施治，时而资助银钱免收诊费，甚至深夜出诊，与病人同寝；若病入膏肓则坚辞不治，并告知病家速备后事，“非为索谢也，实无法以救之”[3]。此外，高思敬对庸医误诊深恶痛绝，书中多直白以“门外汉”“丧心病狂”批之。并对患者求医亦有较为严苛的要求，除非无药可救，否则前来就诊不可随意更换医生，指出此乃避免导致病情延误而非控制病人图财：“……今张明李，人将摸着头脑，而汝已就他处，一再更易，效由何见？[3]”“非徒利也，实欲救其命耳”[3]。
高思敬为人耿直，刚正不阿，着书立说方面亦是如此。古之医家论述医案，大多对于医好之病大书特书，而对于未能治愈的疾病则只字不提，即便偶有提及也是多为自己辩护，怪病人调摄不周。高思敬在《外科医镜》中所记述既有精心治疗而痊愈的验案，亦有未能治好且留给后人参考的逆案。383例医案中，治愈331例，死亡49例，失访3例，所有治疗过程均有明确记载。这其中医好自是医好，未医好亦直言未医好。对于部分因运气治好之疾病，事后亦深刻思索其不足，时刻告诫自己切忌孟浪从事；对于因自己失误所致病人死亡亦直言不讳：“抑或粗心，认症不真，致有此错，至今思之犹惭恨无地。[3]”此外，甚至将临床中误诊误治导致病人死亡的24例病案集中汇编为《逆症汇录》一书，书中将治疗经过每每从头至尾详细叙述，甚至多次进行随访，探究患者死亡原因。这其中不但将有效的方剂及治法记录在案，无效的方剂及治法亦记录在案，力求还原当时治疗的真实情景，误诊病例之多、记载之详细令人叹服，可谓开辟了近代中医外科误诊学之先河。
2 医术传承——基于同姓同籍的学术私淑
表1显示，在研究高思敬着作过程中发现，其对于清末中医外科心得派创始人高秉钧有着超乎寻常的倾慕与效仿，盛赞其人“辨证确有见地”“临证多而阅历深”[3]。此外，他所着《高憩云外科全书十种》中载有308首方药，均为“阅书百余种，得方不下万计，其试而有效者”[3]，而这其中《疡科心得集》中46首方药被原封不动记载，占全书的14.9%。不仅如此，在书籍的编写体例以及对多种外科疾病的认知、内外治法方面，高思敬抑或多或少受到高秉钧之影响，甚至在部分疾病当中针对高秉钧的观点进行了修正。
表1 高思敬与高秉钧对外科疾病认识相似度对比一览表
通过进一步考证发现，高思敬与中医外科心得派创始人高秉钧同为高姓且同为无锡籍贯。虽然高思敬长期于天津地区行医，但其年少学习地区均在无锡，受当地医家影响极大。由于明清江南地区中医外科学家对于医学典籍的研究极为重视，许多医家通过对前人医学成就的总结，并结合个人的临证经验，编撰了大量的医籍。而高思敬所在时代恰恰能够接触到众多古典医籍。从《外科医镜·子部·看书不为书泥论》中可知，高思敬读书之仔细令人叹服，且一针见血地批驳了众多外科医籍中的不足，如《全生集》“立方偏执”[3]；《卫生集》“仅有黄芪、四物两方”[3]，对于阴证治疗有弊；《东医宝鉴》“议少方多”[3]，《大成》《典林》《类志》“鲜所发明，第备参稽而已”[3]；《医宗说约》“言简意赅，惜叙症不多”[3]；《外科金鉴》“篇章漫衍……药味幽僻”[3]等，而却称高秉钧“清机流利，一片神行，最为世所推重”[3]。因此可以推测，高思敬具有接触高秉钧学术思想得天独厚的便利条件，同时在博览全书和广泛临证之后认可了高秉钧的学术思想，从而间接私淑其部分理论及方法，并加以利用、发展和传播。
3 西学影响——中西并重，以效为度
高思敬在天津地区行医所在时代为清末光绪年间至民国初期，此时中国政局动荡，外忧内患严重，天津作为最早一批通商口岸对外开放，西方医学迅速传入，中医学尤其是中医外科学发展受到严重冲击。由于外科疾病多有污秽，百姓皆视为小道，薄而不为，造成中医外科“高尚者不屑学，迂拘者不能学，心粗者不可学，胆小者不敢学，明敏者不专学，即有一二学者，类都家传衣钵，或袭取成方，为衣食之谋，鲜肯深造”[3]的腐败之势。天津地区由于专于中医外科者甚少，因此基础甚为薄弱，相比而言西医手术则百姓多乐于接受，虽时有误割致人死伤发生，仍趋之若鹜。
在此背景下，高思敬依然勤于中医外科之法，但对于西医知识从不排斥。在《外科问答》一书中甚至言西医之技“果出我上，乃我同胞幸福”[3]，对于西医学解剖、药物等精妙之处亦予肯定。如对西医治疗烫伤时辨别致伤物质、烫伤部位赞以“审证周到”“此中医不及西医处，当取法焉”[3]。但亦指出不可盲目舍己从人，中西医“惟并重之”。高思敬所着《五脏六腑图说》一书将《内经》、西医以及王清任三者对于脏腑的理解逐一画图示之，并加以详细说明，无偏无倚，力求为后学进一步研究提供详实资料。同时，善于将西医学相关解剖知识运用于中医外科实践当中。如在开刀烫火针过程中针对西医学之血脉管(动脉)、回血管(静脉)、微丝管(毛细血管)进行细心体验并指出“碰伤微丝管，血每后脓而出……碰伤血脉管或回血管，血必先由脓旁流出，较脓犹涌，其血常多脓两倍。[3]”在刀针使用方面，指出刀针应以效为度，因症用之，不可偏废。通过临床实践指出，西医刀割无法精准判断脓腔深度，在脓浅皮薄部位尚可刀割，而脓深处需用火针烙刺，避免碰伤血络，对于火针的使用结合升丹药捻治疗脓肿，能取得“十数日收功”之效。此外，高思敬在吸取西医刀具制法巧妙地设计制作了一套如“脓车”(脓出不爽用之)“喉錀”(喉间痈毒用之)等12件外科疮疡手术器械，其中大、小薄口刀与现代外科手术刀别无二致。
综上所述，在清末特殊的历史背景下，津沽疮疡学术流派的创立和发展是基于高思敬将自身私淑所学，通过深入天津民间下层实践，同时结合当地自身环境及早期传入的西医学知识而来，是受多种因素综合影响的结果。津沽疮疡学术流派的出现，弥补了天津乃至北方地区中医外科发展的不足，同时对于中西医结合外科的发展起到了一定推动作用，值得进一步继承发展和深入研究。
