张 岩，宋桂华△，赵 坤，韩玉霞，管志伟，郭彦荣，史 纪
(1.河南中医学院第一附属医院，郑州 450000； 2. 河南中医药大学， 郑州 450000)
小儿肺炎病程超过3个月以上而迁延不愈者，称为慢性肺炎，临床上患儿存在咳嗽、咳痰、倦怠、纳差等临床症状，常常是已经使用正规、足量、足疗程抗感染及对症处理等治疗，但胸部X线或肺部CT显示感染病灶仍未得到完全吸收[1]。中医认为，小儿慢性肺炎发病是因为正气不足，外邪入侵，正邪相争，耗伤机体，产生痰浊、瘀血等病理产物，影响机体脏腑功能的正常运作，使得病情迁延难愈。中医药治疗儿童慢性肺炎有其独特的疗效和优势，在临床应用广泛[2-4]。本文对139例儿童慢性肺炎证型分布及用药特点进行统计分析，初步探讨了儿童慢性肺炎证型分布及用药规律，以期能够抛砖引玉，更好地指导临床用药，提高临床疗效。
1 资料与方法
1.1 病例来源
选取2016年6月至2017年6月在河南中医药大学第一附属医院儿科门诊就诊的慢性肺炎患儿139例，每个病人就诊次数≥3次，均符合儿童慢性肺炎诊断标准。
1.2 西医诊断标准[1]
参照《诸福棠实用儿科学》(第8版) 对儿童慢性肺炎的诊断标准。
1.3 中医辨证分型
参照2008年中华中医药学会儿科分会组织编写的《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》中的辨证分型部分[5]；兼证中血瘀证、风热证、痰湿证参照1994年国家中医药管理局编写的《中医病证诊断疗效标准》中的证型部分[6]。
1.4 排除标准
未服用中药治疗的病例；年龄<1岁或>14岁者；合并并发症或其他严重心肾功能不全、呼吸衰竭者；就诊次数<3次者。
1.5 调查方法与内容
制定儿童慢性肺炎回顾性研究调查表，内容包括患者姓名、性别、年龄、西医诊断、中医诊断、辨证分型以及治疗过程中使用的中药方剂。
1.6 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，分类变量以百分数(%) 表示，采用卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 年龄及性别分布情况
139例儿童慢性肺炎患者年龄为1～14岁，平均年龄(8.35±2.16)岁,其中 3+～7岁年龄组69例(49.64%)，1～3岁年龄组43例(30.93%),7+～14岁年龄组27例(19.42%)；患儿性别分布中，男性85人(61.15%)，女性54人(38.84%)，二者比例约1.57∶1。
2.2 证型分布方面
肺脾气虚78例(56.11%)，脾肾阳虚35例(25.17%)，阴虚肺热26例(18.70%)，其中兼夹痰湿证者36例(25.89%)，兼夹风热证者30例(21.58%)，兼夹血瘀证者25例(17.98%)，其他病例无兼证，肺脾气虚证构成比与其他证型比较差异有统计学意义(χ2=16.29，P<0.01) 。
表1 儿童慢性肺炎中药频数结果
注：本次药物统计中不含甘草
2.3 药物频数统计结果
表1显示，本次研究共统计684张方药，共录入中药82味，药物总频次7328次。本研究对出现频数≥20次的中药 (总频次6840次) 进行统计分析，这些中药共有64味，占所有药物总频次的93.34%，其余频数不足20次的将不进行讨论。使用频次在50次以上的药物有 44种共计出现6207次，占总频次90.74%；频数出现在100次以上的药物有19味共计4496次，使用频次占总频数的65.73%；频次在200次以上的药物有13味共计3633次，使用频次占总频数的53.11%。按使用频次多少依次分别是: 太子参、紫菀、款冬花、炒白术、南沙参、北沙参、橘红、橘络、赤芍、红花、陈皮、姜半夏、紫苏子。
2.4 药类频数统计结果
表2显示， 通过频数分析得出，使用频次≥50次的药物共44味，总频次6207次。按第9版《中药学》[7]教材对高频药物的功效进行归类，主要药类按频数顺序排列依次为化痰止咳平喘药、补虚药、理气药、清热药、活血化瘀药、平肝息风药、收涩药、消食药、利水渗湿药、安神药、解表药，对排在前两位的再进行分类，止咳平喘药及补气药物使用较多。
表2 儿童慢性肺炎中药药类频数统计结果
3 讨论
慢性肺炎属于中医学“肺炎喘嗽、喘证、肺胀、马脾风”范畴。儿童脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，又具有肺常不足、脾常不足、肾常虚的生理特点[8]，故小儿慢性肺炎发病基础是因为正气不足，外邪入侵，邪正相争，耗伤肺脾两脏，并产生痰、瘀、余热等邪气郁闭肺脏所致。同时病邪又影响机体脏腑功能的正常运作形成恶性循环，使得病情迁延难愈。本项研究发现，在证型分布方面，肺脾气虚型构成比明显高于其他证型，这与儿童慢性肺炎病程迁延，以肺始病、肺金暗耗脾土，加之抗生素及抗病毒药物的联用，在杀伤细菌、病毒的同时，亦损伤脾肺之气，或过用中药寒凉之品折伤中阳，致肺脾两虚之象。兼夹证中以痰湿、风热、血瘀为主，儿童体禀纯阳，易于化热、化火，肺炎急性期表现为痰热或毒热闭肺为主，痰为阴邪，壅滞肺络，易损伤阳气，阻碍气机，火热为阳邪，易伤津、耗气、动血。随着病情的演变，热邪渐退，正气已虚，在慢性肺炎期表现为不同程度的血瘀、热毒、痰湿等余邪未尽之象。
在用药频率方面，化痰止咳平喘药的使用频率明显较其他药类增多，化痰止咳平喘药分为温化寒痰药、清化热痰药、止咳平喘药三类，其中又以止咳平喘药物居多，可见“痰”是儿童慢性肺炎的主要病理因素。痰饮阻肺导致咳、喘、痰多等临床表现，三者相互交杂，痰外在表现可为痰质黏腻色黄咳吐不利或者痰液稀薄色白易于咯出。孙桂连[9]认为，儿童慢性肺炎的形成与痰相关，痰作为病理产物也是新的致病因素，与外邪胶结而致肺气闭塞、痰邪滞留肺络有关，常迁延不愈难以恢复，或再次感邪，余邪未去，正气未复，反复感邪，周而复始终成顽疾。化痰药主要能祛痰或消痰，治疗痰证为主，止咳平喘药以制止或减轻咳嗽和喘息为主要作用，因化痰药每兼止咳、平喘作用，而止咳平喘药又每兼化痰作用，故两者统归于一类[7]。
补虚类药物在儿童慢性肺炎的治疗中使用频率也较高，其中尤以补气及补阴药物为多。本研究中使用频数居于前10位的有4味为补虚类药物，分别为太子参、炒白术、南沙参、北沙参，均入肺脾经，这也与该项研究提示慢性肺炎证型分布中肺脾气虚及阴虚肺热较多相符合。肺脾在五行相生中属母子关系，慢性肺炎患儿久病肺虚故应补肺，根据虚则补其母的原则亦可补脾，补肺可令皮毛充实，抗御外邪有力，补脾可化源兴旺，可资生肺金，方药中多选太子参益气生津、补益肺脾。患儿肺炎后期邪去正虚，若想扶正不敢骤选人参等大补之品，恐有虚不受补者。而太子参药力缓和，性平不温燥、不苦寒，能渐补脾胃之虚而使病情向愈，搭配炒白术增加其补肺健脾之功，同时补气能复脾运，脾运则痰湿自化，能杜绝生痰之源，也体现了治病必求其本的诊疗思想。正如《丹溪心法》曰[9]: “治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”。另外肺脏娇嫩，肺炎日久邪热内伏或虚火内灼耗伤肺阴，而致干咳无痰或痰中带血，夜间咳嗽频繁，声音嘶哑，大便干结，治疗应加用养阴生津、润燥止咳之南沙参、北沙参，两药均能养阴清肺，且南沙参尚有益气化痰之功效，二者合用既能濡润肺脏，又能化痰，临床使用多益。
另外在药类统计中，理气药、清热药、活血化瘀药临床使用也较多。儿童体禀纯阳，易于化热、化火，肺炎急性期表现为痰热或毒热闭肺之证。随着病情的演变，热邪渐退，正气已虚，表现为不同程度的气滞、蕴热、血瘀等余邪未尽之象。故治疗上应在止咳化痰、补肺健脾的基础上，加用理气之药以疏理肺部气机，增加化痰之功效，同时能够防止大量补益药物的使用引起气机郁闭；加用清热类药物以祛除余热之邪，防止病情的复发；加用活血化瘀药物以通利血脉，促进血行、消散瘀血，促进肺部疾病的恢复。
综上所述，儿童慢性肺炎主要病变在“肺脾”两脏，肺脾气虚是其主要证型，痰、热、瘀为其主要兼夹证候，治疗中药以止咳化痰药、补虚药、理气药、清热药及活血化瘀药为主，体现了儿童慢性肺炎的中医治则应以补肺健脾、止咳平喘为主，在此基础上加用理气、清热、化瘀之药的用药规律。
