甘 可，蔡 云
(1. 江苏省中医院，南京中医药大学附属医院，南京 210029； 2. 南京中医药大学，南京 210023)
大动脉炎是临床难治病，能引起多器官的损害，有较高的致残致死率，尤其对心脏的损害是判断预后的重要因素，对生活质量和死亡率有重要意义[1-3]。
现代医学尚无特异性治疗方案，临床常用的激素、免疫抑制剂乃至靶向药物都各有弊端。但是中医学对于症状缓解、生活质量提高自有特色和优势，但相关报道罕见。兹不堪浅陋，将中医临床证治总结如下。
1 脉痹侵心，是为病名
大动脉炎心脏损害是继发于大动脉炎的靶器官损害疾病之一，其病名古无记载，据大动脉炎以大动脉及其分支的渐进性阻塞临床特征，如患肢间歇性运动乏力、单侧或双侧肱动脉搏动减弱等，可归属于“脉痹”范畴；而继发心脏损害，多表现为心悸、胸闷胸痛等，可归属于“脉痹、心悸、虚劳、咳喘”等诸多门类。早在《圣济总录·诸痹门·心痹》[4]中明确指出：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。其状脉不通，烦则心下鼓，曝上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。现各教材一般多将此归为“胸痹”(冠状动脉粥样硬化性心脏病)的描述，然而结合临床，此论述与大动脉炎心脏损害更为契合：始发疾病为“脉痹”，而“脉痹”延及“心”则为“心痹”。我们根据前期研究，首次提出大动脉炎心脏损害的中医病名为“脉痹侵心”。脉痹侵心者众，以心脏损害为首发表现者亦非少数，可有短气胸闷心痛、心悸怔忡眩晕，甚则出现胸痹乃至真心痛之危候，若日久失治，病情迁延，影响心功能而致心力衰竭等，治疗较棘手，预后多不佳。
2 病因病机，自有枢要
中医学对本病病因病机认识尚不统一，相关报道较少。根据临床并结合现代医学，我们认为“脉痹侵心”者，血府伏火是其宿根和首发病因，阴亏虚是其本虚之质，因热致瘀或者瘀热痰饮等是继发病理因素。
2.1 血府伏火 宿根深潜
本病外现标实之症，内显本虚之候。邪实皆缘本虚起，如《素问·评热病论篇》之“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·口问第二十八》[5]云：“邪之所在，皆为不足”。不足者，禀资所欠，受之先天，责之于肾：氤氲成胎之时，阳化气，阴成形，阴阳偏衰，或外邪侵扰，而致气过化火，阴水难胜，伏于血府，血府者，血行之道也，血府伏火，热渗血中，日久成毒，灼侵血府；是故肾阴不足为大动脉炎(脉痹)病理基础；盖心阴不足无力制火，又心为火脏，火为阳邪，同类相附，伏火径聚心宫；再者心为血之主，亦为脉之宗，百脉归心，血受伏火，直入心宫；伏火者，言其星星也[6]，灭而又起，息而不尽，内外合邪，即可燎原；心包亦可受邪，而成痼患。
2.2 心肾阴亏 病始之本
心肾之阴亏虚不仅是导致血府伏火之毒灼伤心宫的直接原因，也是变生他症的根本原因。《灵枢·本神第八》[7]曰:“阴虚则无气”。心阴不足则无以化气，血液的循行有赖心气的推动，若心气不足、鼓动无力则致胸闷虚喘，气阴不足心神失养则有虚眩不已；若阴亏甚，或伏火势盛，妄迫气血，上涌胸肺，可致心胸憋闷喘胀；火灼心络、邪扰心神致心悸怔忡；伏火灼血易生瘀，伏火灼津炼液为痰，痰饮淫泆，阴血不足，心失所养，复加气虚无力鼓动更令血行滞涩。《灵素节注类编·经解·诊脉辨脏腑病证》[8]：“心气不足，血脉痹结，故引背而痛”。同时各种药物如糖皮质激素的长期使用易使血液高凝状态，此为药毒致瘀；血府已为伏火所伤，痰瘀也因伏火药毒所生，痰瘀胶着，结于血道，迁延日久，壅塞不畅，心脉阻滞、血瘀气滞则可为胸痹心痛，甚则真心痛；血不利则为水，瘀血阻滞气脉血道，气化不利，津液输布受阻，停而留滞变生水湿，聚而为饮，水瘀互结，瘀热交搏，或病邪久羁，阴阳并损，心肾阳微，下溢肌肤则肢肿如泥，上凌心肺则喘咳闷悸，久则心胀乃至心衰，可有昏睡谵妄、虚烦暓惑、手撒肢凉、脉微欲绝等危候。
因此，脉痹侵心、血府伏火是其宿根，病位在心肾，病性本虚标实。本虚主要是心肾阴亏，标实有热毒、瘀血、气滞、痰浊水饮，每多相兼，病机复杂。
3 施治循法，爰有殊功
现代医学临床治疗本病主要以对症支持为主，并没有针对性的治疗方案。糖皮质激素依旧是目前主要的治疗药物，但超过半数患者难以缓解，需联用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺及硫唑嘌呤等。新近的靶向药物如TNF抑制剂仍缺乏高等级的临床证据[9]。而中医对本病临床症状的缓解和生活质量的提高自有特点。
3.1 谨守病机，方随机出
本病以心肾阴虚为本，则主以四甲复脉汤，即三甲复脉汤加炮山甲(3～6 g研末冲服)，赤白芍需重用以通痹。
3.2 伏火难息，治以殊法
概而言之，诸火热主之以清，然血府伏火需主以清解匀散，因伏火深潜血府，与痰浊瘀血螯合胶着，犹如残灰宿火，须得拨开焰罩，不久自息[10]。宗丹波之言，而当匀散，匀散者匀气宣达舒散也，匀散以生川芎、生香附等，清解以生山栀、天冬，尤以炒甘草为佳。
3.3 证素辨治，执简驭繁
由于本病病机繁复，证情错综，临床除紧扣“心肾阴虚之质”与“血府伏火之宿根”，还行证素[11-12]辨治，方可执简驭繁、灵活进退。本病常见证素及相应治法方药总结如下。
3.3.1 心火亢盛，可见心烦、失眠、面赤、口舌生疮，或有头痛、便秘溲黄赤涩，舌红、绛、脉滑数，以《症因脉治》导赤各半汤[13]加减清解心火，药用黄连、炒甘草、生地、山栀、麦冬、犀角(以水牛角代)等。
3.3.2 心气虚，见心慌胸闷气短，头昏乏力，动则尤甚，面无华，脉细弱，常用《证治准绳》加味五痹汤[14]进退补益心气，药用人参、茯苓、当归、白芍、川芎、五味子、生白术、细辛、甘草。如气虚甚以生黄芪20～30 g渐增至百克，加佛手3～6 g可免碍中之虞。
3.3.3 心脉瘀阻，可见心胸疼痛，面唇色暗，舌有紫气瘀斑，可有胸闷、头晕、乏力、汗出等，脉涩、弦，以《普济方》桃仁苏木汤[15]出入以活血化瘀，药用红花、当归、桃仁、苏木、香附、赤芍、丹参等；心脉瘀而见虚者，尤宜竹节参量少效弱，一般皆20 g；若瘀血甚而心痛者，以龙血竭与浙贝1∶3研末服，0.6～0.9 g，每日4次；瘀热互结者加茜草、紫草凉血散瘀。
3.3.4 水饮凌心，多为心衰急作，见气喘短息难卧，肢肿尿少纳差，又可见虚烦燥扰喜凉，脉细弦劲，以四苓散合葶苈大枣泻肺汤泄热行水，可加菝葜，重用茯苓、猪苓，亦可以大剂益母草合通草煎汤代水，再煮它药，去滓浓缩，减少液体摄入量，减轻心脏负荷，或加生附子1～2 g(无需先煎)以化气利水；其中，又要分别阴水阳水之不同，肿昼剧夜平者为阳水，加人参、白芍、桑白皮、橘皮；夜剧昼平者为阴水，加车前子、茯苓、生地、桑白皮、石斛、薏苡仁。病久见形寒肢冷、唇甲青紫、舌青紫、苔白脉沉弱，以真武汤；若四末逆冷，脉如丝线甚或无脉，可给予四逆辈；还有患者出现下肢色暗硬肿如石，此瘀水互结，需用地鳖虫、苏木、川牛膝。
3.4 药证同参，有的放矢
用药精准是疗效的保证。辨治尤需落于细微，治疗方能丝丝入扣。除了上述“脉痹侵心”的基本证素之外，临床也有其他兼夹证素及证治尤需注意，如急性加重期见虚火亢盛用紫珠叶、秦艽、青蒿；若热毒壅盛可与五味消毒饮加扛板归。至于养阴选用褚实子、百合、生玉竹等清滋不敛邪之品；阴虚夹湿者以忍冬叶，也可猪殃殃60～100 g，可煎汤代水，鲜品绞汁尤佳，放胆用之，清利而不伤胃；心虚动悸总以生脉饮加磁石为主，但见舌黄腻径用黄连温胆汤；心悸而气上冲者多加降香檀香，理气降冲，少用桂枝或易沉香，免耗伤气阴，还可加龙骨、牡蛎、珍珠母重镇定悸；若因痰热而胸闷悸动常给予小陷胸汤类；化痰通络用石菖蒲、郁金、远志芳透心窍。其他如现代药理证实有免疫调节作用的雷公藤10 g，或穿山龙30～50 g也可酌情使用，注意药物的毒副作用，如肝肾心脏损害等，具体参考现代中药药理毒理研究，此不赘述，尽量免受药毒。
由于大动脉炎的宿根为血府伏热，最易伤津，日久成毒，复又耗气，气阴难复，故益气养阴贯穿治疗始终。益气要防助火生热，滋阴又要防助痰生湿。凡脉痹及心者用药总以清滋凉润为主，少用温热辛燥，免助火伤津耗气动风。清滋凉润之品不仅可御解伏火之毒，亦可借伏火之热性而免滋腻生湿，不同于厚腻滋填之队，碍壅中焦，不得畅运，亦不若极苦性寒之药，虽可强压一时之火，得一时之快，而更伤孱弱之根基，直损脏腑阳气，阳气虚损而伏火难息，错综复杂，横生他症，皆与病无益。
临床各证素往往相互夹杂，虚实相兼。在治疗时除强调“急则治标，缓则治本”，一定不忘扶正与祛邪共施，因阴为心之体，气为心之用，即使在急性加重期也尤要顾护气阴。
同时本病病程日久，缠绵迁延，久服中西药物难免脾胃受累。脾胃为后天之本，气血生化之源，胃气一败百药难施；临床一定要注意顾护脾胃，攻伐之药中病即止。值得注意的是，脉痹侵心会出现恶性心律失常、心肌梗死、主动脉夹层等危急重症，必须重视现代医学的明确诊断和急诊措置，如PCI、CABG等，中西互参，各取所长。
4 生活调摄 尤宜重视
现代医学的规范治疗是控制疾病进展的主要方法。传统中医学向来注意生活方式，如食物与导引功法等运动对疾病的影响。针对本病病机，中医学认为，饮食要提倡清凉淡润诸如莱菔、薯蓣、甘蓝、紫薯、荸荠、枸杞苗叶、菊花苗叶、桑葚、蓝莓、海蜇、甲鱼等，而酒酪、臭恶、腥膻之葱蒜韭薤、河海江鲜等尤非所宜。传统认为，瓜果性温者如芒果、榴莲、桂圆、凤梨、菠萝、草莓等也需谨慎。凡动风、动血、生湿、助热、伤津、滞气之物皆非所宜。国外最新研究也证实，不同食物对免疫相关疾病有重要影响[16]，可有所借鉴。同时中医学认为，传统功法导引术对于脏腑功能的调理也有裨益，不少导引功法都有专注于心系的部分，如八段锦中的第五式，六字诀中的“呵字诀”等都值得重视。但这些都需要进一步的研究，以明确其效应机制[17-18]。同时，良好的心态、规律的起居等都要注意。
综上，本病目前临床治疗棘手，无论是现代医学还是中医学都有待进一步的深入研究。中医临证需辨清病机，厘清证素，规范用药，并注意平时综合调摄，方可取得较好的疗效。
