郭宗耀，王振涛
(1. 河南中医药大学， 郑州 450046； 2. 河南省中医院，郑州 450002)
历代医家非常重视《神农本草经》记录的药物功效。清·徐灵胎在《医学源流论》说：“学者必将《神农本草经》字字求其精义所在，而参以仲景诸方，则圣人之精理自能洞晓，而已之立方必有奇思妙想，深入病机。[1]”《神农本草经》记录“推陈致新”功效的有柴胡、大黄和硝石3味药物。根据历代中医药类着作中柴胡功效的记载可以看出，历代医家对柴胡“推陈致新”的功效论述较多，现代中医教材却鲜有提及。
1 何为“推陈致新”
《神农本草经》记载：“柴胡味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目，益精。[2]”推陈致新又名“推陈出新”，其成语典故出自西汉韩信管理粮仓时提出：“仓廒米粮，日久且朽，当出陈易新。”另外，在宋·苏轼《东坡帖》记录：“吴子野劝食白粥，云能推陈致新，利膈养胃。”清·曹庭栋《养生随笔·晨兴》说：“每日空腹，食淡粥一殴，能推陈致新，生津快胃，所益非细。”这里的“推陈致新”是指食用淡粥可排除胃肠道的陈旧代谢物，生津养胃，促进体内的新陈代谢。“推陈致新”即是排出陈旧、达到生新的目的。
2 历代医家对柴胡“推陈出新”的论述
约成书于汉末的《名医别录》对《神农本草经》的内容有所补新，该书记载：“柴胡微寒，无毒。主除伤寒，心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五藏间游气，大肠停积水胀，及湿痹拘挛。亦可作浴汤。[3]”唐·甄权《药性论》亦有柴胡主“下气消食”的功效。明·张景岳《景岳全书·本草正》记录慎用柴胡的情况：“兼之性滑，善通大便，凡溏泄脾薄者，当慎用之”[4]，从侧面说明柴胡对胃肠道有明显作用。明·卢之颐《本草乘雅半偈》记载柴胡：“盖生值一阳元始，及气用功力，当入少阳，宣甲胆气用，自下而上，以奉春升之发陈。发陈即所以致新也。[5]”至清·徐灵胎《神农本草经百种录》直接将柴胡归为胃肠之药：“柴胡肠胃之药也。观经中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中梳理滞气，故其功如此。天下惟木能疏土，前人皆指为少阳之药，是知其末，而未知其本也。[6]”清·邹澍《本经疏证》说：“盖柴胡非徒畅阳，实能举阴，非徒能畅郁阳以化滞阴，并能俾阳唱阴随，是以心腹胃肠之间，无结不解，无陈不新，譬之春气一转，万物改观”[7]，进一步阐释柴胡主春升之气，可使“胃肠更新”。民国医家张锡纯在《医学衷中参西录·柴胡解》指出：“又谓其主心腹肠胃中结气,饮食积聚，诚以五行之理，木能疏土，为柴胡善达少阳之木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁，而其结气饮食积聚自消化也。[8]”张山雷在《本草正义》中认为：“《本经》《别录》主治多属肠胃中饮食痰水停滞积聚之症，则诸般积聚，皆由于中气无权，不能宣布使然。柴胡禀春生之气，能振举其清阳，则大气斡旋，而积滞自化”[9]，同样肯定了柴胡的作用部位不仅仅在肝胆。历代医家对柴胡“推陈致新”的功效皆有所悟，而现代中医教材列举的柴胡功效多是解表退热，疏肝解郁，升举阳气，退热截疟，偏于谈其“升”而忽略其“降”的功效。
3 柴胡功效与剂量的关系
历代医家根据临床实践，明确提出柴胡的功效与所用剂量密切相关。明·贾九如《药品化义》中记载柴胡：“若多用二三钱，能祛散肌表。属足少阳胆经药，治寒热往来，疗疟疾，除潮热。若少用三四分，能提升下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参芪以补中气。[10]”小剂量柴胡(小于10 g)可升举阳气，如补中益气汤；中剂量柴胡(10～20 g)可疏肝解郁、调畅情志治疗精神类疾患，如逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤；大剂量柴胡(25～30 g)可和解少阳、解热泻火，能“推陈致新”治疗疑难杂症[11]，大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤皆用至半斤。章次公总结柴胡功效说：“祛瘀，解热，泻下(30～60 g)，表证未罢，里热已结……用柴胡通便祛浊，稳当无比。[12]”
4 典型病案
4.1 《医学衷中参西录》柴胡“推陈致新”医案
张锡纯在《医学衷中参西录》记录：“一人年过四旬，胁下焮疼，大便七八日未行，医者投以大承气汤，大便未通而胁下之痛转甚。其脉弦而有力，知系肝气胆火恣盛也，投以拙拟金铃泻肝汤(川楝子五钱，乳香、没药各四钱，三棱、莪术各三钱，甘草一钱)加柴胡、龙胆草各四钱，服后须臾大便通下，胁疼顿愈。审是，则《本经》柴胡主肠胃中饮食积聚，推陈致新，诚非虚语也。且不但能通大便也，方书中通小便亦多有用之者，愚试之亦颇效验。[13]”根据症状前医先投大承气似无不妥，然服后病情反重，改泻肝法立竿见影。因该病机在于肝火郁于上致上焦不得通，而阳明通降的前提是上焦气机通畅，所以服用大承气汤未得泻下。其理如《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”刘渡舟称之为“不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。”其理亦如朱丹溪“提壶揭盖”采用“吐法”治疗因“积痰在肺”肺气不宣所致的小便不利。
4.2 慢性阻塞性肺病伴真菌感染医案
王某，男，84岁，2018年1月6日以“咳嗽，咳痰、喘息10余年，再发加重7天”为主诉入院。患者因受凉出现阵发性咳嗽，白色黏液性痰，量少不易咳出，稍活动即感呼吸困难，精神可，纳食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体质量无明显改变，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。入院诊断慢性阻塞性肺病伴急性加重，肺源性心脏病未特指肺部感染。经抗菌平喘等常规治疗咳嗽咳痰缓解，入院2周合并曲霉菌感染，持续低热(37 ℃～38 ℃)。患者转院至某市医院，经抗真菌治疗1个月低热仍未退并逐渐消瘦，频繁出现严重的胸闷烦躁，四肢躁扰不安，夜间加重。时有神昏谵语，循衣摸床，纳差，大便2 d一行。家属欲寻求中医治疗，前医使用青蒿鳖甲汤合大黄因未得泻下，继加芒硝再服，仅服半剂即短气胸闷加重，难受莫可言状而停药。
2018年3月1日二诊：症见患者年至耄耋，极度消瘦，腹部凹陷呈舟状，腹软，胃脘部压痛，双胁下按压抵触感，晨起口苦偶有咳嗽，白色清稀痰偶有黄痰，纳差眠差，大便2 d一行，时有短气胸闷，发热时则神不安，热退则精神状态尚可。舌质湿润，舌红苔黄厚腻，左脉中取弦滑数，沉取细数；右脉寸脉沉弱，关脉中取滑数，沉取无力。辨证属痰湿热阻滞少阳、气机失和、寒饮伏肺兼中气大亏，治宜和解少阳、升清降浊、温肺化饮兼益气。处方：柴胡30 g，黄芩30 g，半夏10 g，人参10 g，干姜6 g，细辛3 g，五味子6 g，僵蚕10 g，蝉衣10 g，全栝楼20 g，麦冬10 g，焦山楂15 g，炒内金15 g，薏苡仁30 g，嘱其每日1剂少量频服。
按：患者病机复杂，大实有羸状。长期发热，口苦，按诊双胁下有抵触感，脉弦滑数，舌红苔黄厚腻，证属痰湿热阻滞少阳。真菌属于“浊邪”范畴，秽浊内蕴，气机阻滞，郁热不能外达而上灼，故舌质红，苔黄厚腻。纳差，右关脉无力，沉取难寻，提示中气大虚，病情危重，拟小柴胡合升降散加减。因受寒后起病，久郁而化热，故虽见一派痰热之象，却多清稀痰涎，须配以干姜、细辛、五味子温通化饮。腹软无积，不可再用大黄、芒硝泻下，胃脘压痛，舌苔厚腻需加焦山楂、炒内金消导以顾护脾胃。恐甘温助湿热，故去生姜、大枣、甘草，右脉无力，中气大虚留人参不减。热病日久，阴液暗耗，脉象细数，且处方中辛散燥湿者多故佐用麦冬，其性甘凉，滋阴而不助湿。国医大师李士懋认为，升降散中的僵蚕、蝉衣可轻清化浊，而别的升清药无此作用[14]，此处亦可适当选用青蒿、藿香、佩兰、蚕沙等化浊药物，有助于控制真菌感染。
2018年3月3日服上方1剂后大便7次，后3次为浓痰样大便，体温降至36.8 ℃，余无不适，精神可，黄腻苔始退，3月7日黄腻苔全部退去，期间未再发热。后续以消食导滞、强胃化痰善后，多以保和丸、枳术丸为主。2年后回访无再发低热，体质量增加。
按：前医使用大黄未泻下，后加芒硝病情加重，改用柴胡类方1剂即大便7次，其理何在？《神农本草经》记载：“大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。[15]”由经文可看出，大黄的病位在肠胃，偏于中焦，偏主血分而柴胡“主心腹肠胃中结气”，病位在心(胸腔)腹，偏于上焦，偏主气分。故本例患者使用柴胡切合病机。高龄慢性阻塞性肺患者容易合并肺曲霉菌感染，抗真菌药不良反应较多，且真菌的耐药性已威胁全球[16]，中医治疗真菌感染凸显优势。研究发现，肺炎可能起源于肠道[17]，呼吸道疾病亦能够改变肠道菌群[18]，这与“肺与大肠相表里”的理论相吻合，正如本案肺部真菌感染能随泻下数次而病情大为改善，柴胡“推陈致新”使“脏邪从腑出。”
