李智山，王亚丽，冯其美

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

帕金森病(parkinson'sdisease，PD)是大脑深部基底节区慢性退变引起的运动障碍性疾病，常见于中老年人，为现代医学界亟待攻克的疑难病之一[1]。临床以肢体抖动、屈伸不利、动作笨拙、头身困重、神思迟钝、表情呆滞以及伴见入睡困难、多汗、大便干结难下、心情烦躁、容易发怒等为主要症状[2]。传统中医强调辨证论治，注重病证结合，个体化的处方用药，具有缓解临床症状、减缓疾病进展速度、提高生存质量、减轻化药毒副作用、增强化药疗效等特点，优势突出。

王亚丽教授师从国医大师张学文，精研岐黄之学，尤精于中医脑病诊治，擅长运用中医原创思维论治中风、眩晕、颤证及多种内科疑难病症。临床研究帕金森病30余年，临证辨治尤为注重风药的运用，疗效显着。笔者有幸案前学习，虚心求教辨治之法，揣摩其辨证用药思路，获益匪浅。结合PD的发病特征、病因和发病机理以及临床证候的演变规律，阐述风药辨治本病的理论依据，现将其运用风药论治PD的经验总结如下，与同道共飨。

1 应用风药的理论基础

1.1 头摇肢颤风之象

从发病特点来讲，PD与风有关，其属于中医学“振掉”“颤振”“风证”范畴[3]。早期以头摇、肢颤为最主要临床症状。中医历代文献中与PD相关的论述较多。《素问·至真要大论篇》中用“诸风掉眩，皆属于肝”描述肝的病理特征，其中的“掉”即是肢体震颤之意[4]。另外“风盛则动”亦是对风邪致病特点的描述，肢体震颤属于“风盛则动”范畴。到明清时期，对本证的认识较为全面。明·楼英《医学纲目》在破伤风门下列出“颤振”一节指出，颤，摇也。振，动也。风火相乘，动摇之象。清·王肯堂《医学准绳》又进行了进一步的论述，亦指出肢体震颤为风动之象。

1.2 肝风内动病之机

古代医家对于PD的基本病机论述颇多，后世学者亦各有体悟，但究其根本终不离肝肾亏损、气血不足，对于头摇、肢颤的机理解释也多为筋脉失养、肝风内动[3]523。PD患者多为中老年人，脏腑功能多已开始衰退，加之年老精亏、病久体弱、房室过劳、情志不遂、久食肥甘等诸多因素的共同作用，气血津液生化不足，同时因虚致实，风火痰瘀诸邪内生，长期留恋不去伏于体内，耗伤正气，早期患不自知，渐至虚损至极，脑髓失荣，四肢百骸失养，经络失用，筋脉失濡，肝风内动，发为肌肉挛急、肢体颤振[5]。

1.3 证候演进风之动

一般认为，肝肾阴虚、筋膜失养、虚风内动的基本病机贯穿于始终，内风参与疾病发展与证候演变的全过程[6]。本病早期肝肾阴虚，常与痰浊内蕴相兼为患，且在此证候中病情程度较为轻浅，常以补益肝肾、化痰息风之法治之；基于风性走窜、轻扬疏散的特点，若未及时治疗或治之失时，内动的虚风常挟痰浊走经窜络，上行头目扰清阳，内蕴脏腑闭清窍，导致病情逐渐加重。本病中期，由于痰浊、湿邪蕴滞经脉，气血不畅日久，不仅机体失于濡养，还导致瘀血内生，内风鼓动，湿浊、停痰、瘀血互为胶结，使邪气更实，正气更虚[6]。病至晚期，虚风鼓动益甚，风火痰瘀内蕴更剧，久则诸邪相杂胶固难化，入络成毒，随着病情的进一步进展，脑髓渐消从而形成肾虚髓空、诸毒相杂、毒损脑络的病理状态。可见内动的虚风在本病的证候演进中加速了疾病的进展，同时由于虚风内动的原因导致证候由轻至重、由简单至复杂、由易治至难治的逐步演化。

2 风药治疗PD的机理

风药之名首出自李东垣着作，他把味薄气轻，具有发散上升作用的药物称为风药[7]。后世医家对其风药理论不断继承发展，其内涵也不断演变，风药的概念便有了很大的变化。目前对风药的理论探讨和临床运用也百家争鸣，各有建树。现今大多数学者认为，风药是指具有祛除、疏散外风或平息、搜剔内风功能，归肺、肝经，主要用以治疗风病的药物[8]。《黄帝内经》言：“风为百病之长”“风为百病之始”，充分概括了“风”在各种疾病中的重要影响。王亚丽认为PD是本虚标实之证，在其发病及疾病进展过程中，有风、火、痰、瘀、毒等诸多病理因素存在[9]，风药具有散、行、透、动、升等特点，在治疗PD过程中，要在辨证选方基础上运用风药，不仅有利于平息内动之肝风，而且有利于其他病理因素的祛除。以其轻灵流动之性，发挥平肝息风、畅气调肝、行血剔络、升清开窍、发散郁火、引药归经及配伍增效等多方面的功用，提高临床疗效。

3 运用风药经验

3.1 风药平肝善息风

肝为风木之脏，风气通于肝，肝体阴柔而其用在阳，以其刚劲性，具有主升主动之特点，亦称“五脏之贼”。若邪热内蕴致肝阳过亢，或平素肝肾之阴本虚，或长期患有热病，体内阴津为热煎灼，肝木失涵，虚风渐起。肝肾阴虚、虚风内动是PD发病的基本病机，因此平息内动之肝风尤为重要。天麻、钩藤、白蒺藜等具有平肝息风功能的风药是其治疗PD的常用之品。王亚丽认为天麻性味甘性平，质地柔润，与肝体阴柔之性颇有相似之处，况其遇风而定，无风独摇，用以平息内风功效显着。钩藤其形如钩，具有轻清透达走窜之性，与风之特点颇为类似，故长于清热息风，可以治疗肢节筋脉挛急，为风症要药。王亚丽临证常配伍白芍、乌梅柔肝息风或龙骨、牡蛎等镇肝之品，疗效显着，选方常用天麻钩藤饮等。

3.2 风药畅气调肝郁

《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也”，若肝失疏泄，气机不能畅达，气血不和，诸证丛生[10]。王亚丽认为在PD的发病过程中，肝气郁结是疾病进展和变证丛生的一个主要原因。在PD发病早期阶段，大部分患者即有表情呆板、寡言少语、易生闷气等情志抑郁表现。流行病学调查也表明，43%的PD患者在运动症状出现之前就有抑郁症状[11]，在病程前10年高达72%的PD患者受到抑郁的影响[12]。风药味辛气散，多能升浮通于肝气，具有木曲直之性，用来治疗肝郁诸证，可令气行血调，情志畅达，诸郁得解。因此王亚丽在用药过程中尤为重视疏肝调气之风药的运用，此正是遵循“肝德在散，辛以散之”之意。疏肝解郁常运用柴胡、薄荷、防风、桑叶等，选方常用逍遥散或柴胡疏肝散等方剂。

3.3 风药行血能剔络

芳香走窜之风药多具有辛散宣通之性，可以调畅气机，气行则血行，气血流通则脉道无蕴滞之弊。部分风药还有直接活血通络的作用，有关于此历代文献多有记载。如《日华子本草》载白芷“破宿血”，《本草再新》载桂枝“温中行血”等[13]。虫类药物极具走窜之性，像蜈蚣、全蝎、水蛭、地龙等尤善搜风剔络，善治络脉瘀结之证[13]103。王亚丽认为PD发展的中后期痰浊瘀血内蕴、相互胶结，不仅有筋脉失养而表现的头摇、肢颤，还有脑脉受损脑络蕴塞不畅，髓海失于濡养的痴傻呆笨之症[14]。因此在此期痰瘀阻络、风阳内动是其主要证候，在治疗时除要滋补肝肾、平息内风外，尤其要重视行血活血，搜风剔络。痰瘀之邪胶固使病变深达络脉，非行血活血、搜风剔络之品不能除也。除上述所属诸药之外，川芎、葛根、豨莶草、路路通、鸡血藤等亦是常用之品。

3.4 风药升清可开窍

风药轻扬，升清至脑。在PD早期虚风内动，风阳挟痰浊、湿邪或走经窜络，极易闷闭清窍导致脑窍不利，病情加重。王亚丽在临床上，凡是遇到清阳为痰湿闷闭的病证，常辨证使用风药，取其芳香宣化之性，不仅能升清阳于巅顶之上，且能开窍化痰，芳香化湿，散邪于上。清阳升则浊邪不能害清，痰浊水湿无留储之地，降浊阴于下，脑窍自然清利，正所谓清升则浊降，阴霾自散。故对清窍不利之病，运用风药升清阳、助药力，使诸药借风药之能，祛闷闭清窍之邪，临床每获奇效。内热偏甚者临床常选粉葛、升麻升清开窍，内热不甚者选用白芷、石菖蒲等，取其芳香宣散之性，升清以开窍。

3.5 风药发散消郁火

在PD发病过程中，因病致郁、因郁致病的情况常同时存在。PD起病缓慢，病程一般较长，西药易耐受且副反应较多，多不能延缓疾病进展，同时病久则家人容易懈怠，对其病情关注度下降，常导致情志不舒，因病致郁。同时PD患者内有肝风内动之机，兼有气机内郁之证。肝气内郁日久化火生热，阴津阴液被煎灼暗耗，不仅导致津液不足，筋脉失濡，同时火热灼津成痰，与内生之湿热胶着，涩滞营卫，留着经络，筋脉不利，导致病情进展，筋脉拘急，震颤加剧。针对郁火内生的病机，王亚丽着眼于妄动之虚风，恰当应用风药以散郁泻火，火消则风息。同时应用芳香化湿、行气消痰、兼具疏散之性的风药，如石菖蒲、藿香、羌活、柴胡等疏被郁阻之气机，祛痰湿于流散之地。

3.6 风药引经达病所

PD患者肝肾之阴本亏，日渐肾虚髓空，虚风益甚，加之浊邪内阻，虚风挟浊邪害清，常致脑窍不利，病情日渐加剧。同时PD患者肢体及头部震颤部位有异。王亚丽在辨证用药基础上，常根据所在经脉的不同加用引经风药。如督脉入络脑，羌活善通督脉，可引补肾添精药上行归于髓海，加强补益效果；若下肢震颤为主，选用独活引药于下；若虑其病在足阳明胃经加白芷、葛根；若在少阳、厥阴加柴胡；在足少阴加细辛等引具有补肾、养肝、活血、化痰之能之药物直达病所，加强疗效[15]。

3.7 风药配伍增效能

PD患者究其根本属于脏腑虚损之疾，治当扶正祛邪。扶正当用补益，然而补益之药多属于静药，性善守而不走，服用后容易产生蕴滞影响脾胃的运化，不仅补而无效，还导致体内产生痰浊湿邪。随着病情的进展，痰湿停聚日久容易生热化火，火热之邪暗耗气阴，气血津液更虚，痰瘀胶着更甚。王亚丽在运用补益药的同时，常佐以辛散之风药，动静结合，借其升散流通之性，取“辛以润之”之意，不仅可以助气化、升津液，引补药发挥药效，又可使补而不滞、补而流通，无留滞黏腻之忧。

4 风药的选用禁忌

王亚丽临床应用风药，或平息内风，或辅以祛邪，选药组方灵活多变。但其常常告诫我们，首先风药疏泄开腠，易致汗出阳散。因此对PD兼有阳虚之患者要慎用。其次风药多味辛性燥，易耗伤津气。临证过用风药或不注意临证配伍，极易导致不见其效，反为其所害，因此紧抓阴虚为本，注意补阴、固阴、护阴的基础上辨证用药，知药善任，才能见效。再次运用风药不能多用、重用、久用，风药多为治标之药，若长期大量使用必致正气耗伤，临证配伍药应制性从用、短期应用。最后风药运用不仅要根据药味多少、剂量轻重把握好用药时机，同时要精研药性，根据药物个性之专长，灵活加以选择方能达到预期效果。

5 典型病案

刘某，女，62岁，2018年9月25初诊：患者自诉于3年前无明显诱因出现四肢间断性不自主震颤，伴有轻度姿势、步态不稳，上下楼梯时症状明显，发病后未予重视。近1年来肢体不自主颤动症状加剧，遂就诊于西安唐都医院，完善相关检查后明确诊断为“帕金森病”，给予门诊口服“美多芭、苯海索”等药物治疗，自感肢体抖动及行走动作缓慢等症状减轻，但其余症状均未见明显改善。来我科就诊时症见患者四肢轻微不自主震颤，伴有走路姿势不稳，起步较为困难，行走时呈慌张步态，头晕、头部胀闷，头部如承重物，夜间休息差，入睡困难，最多可睡1～2 h甚则彻夜不眠，自觉双脚发烧犹如火烤，将脚投入凉水中才敢舒适，全身没有力气，稍有动作即感全身汗出，口舌干燥，饮食胃口一般，大便干，小便正常。舌质暗红，苔薄白，脉濡滑，沉取无力。中医诊断颤病(肝肾阴虚，虚风内动)，西医诊断帕金森病，治宜滋水涵木、平肝息风。处方：四物汤合天麻钩藤汤加减：白芍、生地、山萸肉各20 g，当归、赤芍各12 g，天麻、元胡、川芎、决明子、防风、石菖蒲、枸杞、白僵蚕各10 g，生龙牡(先煎)、珍珠母(先煎)、鸡血藤、夜交藤各30 g，五味子9 g，白蒺藜18 g，炙甘草5 g，7剂水煎服，每日1剂。

2018年10月2日二诊：精神状态较前好转，夜间可睡4～5 h，全身乏困感减轻，脚心发热，但夜间可盖被，汗出较前减少，余症基本同前。夜休可，二便正常，舌淡苔薄白、脉濡，重取无力。在前方中加葛根、生黄芪、钩藤各15 g，益智仁10 g，继服7剂，煎服法同上。

2018年10月9日三诊：患者肢体不自主抖动、起步困难、步态慌张等症状较前减轻，日常行动较前灵活，头脑较前清晰，汗出明显减少，下午全身乏困感明显，脚心偶感发热，夜寐安，二便可，舌舌淡苔薄微黄，脉濡较前有力。原方去防风、夜交藤，继服14剂。

2018年10月23日：四诊来诊时面露喜色，面部表情较前丰富，肢体不自主抖动减轻，起步较前灵活，步态较前平稳，头脑转清，偶有汗出，全身乏困感明显减轻，偶有脚心发热，夜休可，二便可，舌质淡，苔薄白，脉缓偏濡，重按稍有力。前方未做加减，继服14剂。

按：老年患者身体虚弱，症见肢体不自主抖动，活动不利，伴有头晕、头部胀闷，夜间入睡困难，夜间自觉双脚发烧不能盖被，出汗多。结合舌脉辨证属“肝肾阴虚，肝风内动”，处方选用天麻钩藤汤合四物汤加减。方中用药着眼于3个方面：一是此患者肝肾阴虚为发病之本，双脚发烧犹如火烤，口舌干燥等均是肝肾阴液亏损，津亏火旺，血分生热导致，故选用赤白芍、当归、枸杞补养肝血，柔肝养阴；用生地黄、五味子、山萸肉补肾滋阴，清热兼能生津；二是肝阳上亢是发病之标，急则治其标，因此用药之首要之务在于平息上亢之肝阳，头晕、头胀昏闷、夜间入睡困难皆是亢阳为害，临证务要选用生龙牡(先煎)、珍珠母(先煎)等质地沉重、遇水则沉能够潜阳入阴，具有导龙归海之能的药物，以奏平潜肝阳、安养心神之功效；三是除上述药之外，在PD选药的过程中“风药”为其常选之药。其中白僵蚕为虫类风药，以其流通之性入络消痰，为风痰入络必选之品；白蒺藜具有升浮之性，可以入肝之经，平息肝风，质硬善于破坚，能祛痰瘀坚积；石菖蒲气味芳香，悦脾升清，化痰开窍，开上窍启下窍，使心肾交济、阴阳交通；藤类药物多具风性，善于通行经络，鸡血藤尤善补阴血、入络活血；夜交藤交通心肾，通经活络；防风祛风畅达肝气；川芎行气血于全身；决明子平肝兼具滑肠通便清泄肝热之功；天麻平肝风，元胡行气血，甘草和调诸药，选药处方甚为精妙。二诊时部分症状好转，唯头晕、头部沉重、头脑不清爽，全身困乏无力症状改善欠佳，故加葛根以起阴气、升津液濡养清窍，兼疏筋解肌，加生黄芪补气改善全身困乏无力症状，加益智仁以补肝肾，益智开窍改善头晕、头部沉重等症状，加用钩丁以增息风之力。三诊时诸症皆缓，睡眠转佳，故去夜交藤。四诊时效果明显，故以原方继续服用，增强疗效。

总之，内风贯穿于PD疾病发生发展与证候演变的全过程。在PD治疗中紧扣病机，合理选用治风之药，不仅可以扶助正气，同时可以疏散风火痰瘀毒等诸邪，缘风药具有平肝息风、畅气调肝、行血剔络、升清开窍、发散郁火、引药归经及配伍增效等多方面的功效，临证灵活运用风药，是提高PD临床疗效的重要手段。