马丹凤，桂玉然，冯 利，马 臻，赵玉玲，黎烈荣，许 海△
(1. 湖北中医药大学，武汉 430065； 2. 江汉大学医学院，武汉 430056； 3. 长江职业学院，武汉 430074)
黎烈荣教授对于肾虚证及气血虚弱证的月经过少、月经后期、闭经(包括多囊卵巢综合征)及不孕症等辨证论治，采用中药调周法，在经后期常用滋肾益阴养血法的基础上，佐以补肾阳治法，促阳生阴长，助“天癸”增溢，使卵子排、月经潮或使胎孕得成，临床收效明显，现将其经验总结如下。
1 经后期佐以补肾阳法的理论认识
按照中医妇科学的基础理论，月经周期可分为经后期、经间期、经前期和行经期共4期，遵循月经周期不同时期的肾阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律，按滋肾养血-补肾活血-调补肾阴肾阳-活血化瘀的序贯立法原则称为中药调周法[1]。
月经后血海空虚，属于在肾气作用下逐渐蓄积精血之期，治法上以滋肾益阴养血为主[2-3]。许多名家多是在经间期佐以补肾阳治法，鼓动肾中阳气，促进卵子的排出。而黎烈荣则将此法提前，常在经后期，在辨证为肾虚证或气血虚弱证的基础上，治以滋肾养血的同时佐以补肾阳。取《景岳全书·新方八略》“……善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而源泉不竭”[4]之意。黎烈荣认为女子的月经和卵子的物质基础是肾之阴，阴阳互根，肾阳化气是鼓动和促进肾阴化形的原动力，只有肾中真阴充实，阳气温煦，使阳生阴长，水充火足，精血俱旺，充养“天癸”，任通冲盛，才能正常排卵，经候如期。
同时，也认为补肾阳可促进脾之健运，使气血生化有源。脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互滋生。脾之健运化生精微，需借助肾阳的温煦蒸化。肾阳乃全身阳气之根本，故脾阳与肾阳关系密切。如张聿青云：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成。[5]”又肾之阴精，是女子正常排卵、经候如期的物质基础，亦有赖于脾运化水谷精微的培养和充养才能充盛。故曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”[6]，充分说明先天温养后天、后天补养先天、先后天相互资助、相互促进的辨证关系。
2 经后期佐以补肾阳法之适应证
临床中，黎烈荣对于肾虚证及气血虚弱证月经过少、月经后期、闭经(包括多囊卵巢综合征)、不孕症等，常采用经后期佐以补肾阳法，有较好的临床疗效。
2.1 肾虚证
肾虚症见月经周期延后、量少，或停闭不行，或婚久不孕，色暗淡、质清稀，或带下清稀；腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，或面部黯斑，舌淡黯、苔薄白、脉沉细尺弱。月经的产生是以肾为主导，肾虚又分为肾气虚、肾阳虚、肾阴虚及阴阳两虚，黎烈荣认为此法适用于肾气虚证和肾阳虚证。肾藏精，精化气，肾中精气的盛衰主宰人体的生长发育与生殖。若先天肾气不足或房事不节、久病大病、反复流产损伤肾气，或高龄肾气渐虚，经血匮乏，源断其流，冲任失养，血海不足而致月经量少或月经后期甚或闭经、不孕；或素体肾阳虚，或寒湿伤肾，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱则生化失期，经血化生无源，而见量少、后期或闭经，重者有碍子宫发育或不能触发氤氲乐育之气，致其不能摄精成孕发为不孕症。在经后期补肾阴，佐以补肾阳，改善肾气虚和肾阳虚之本质，增加肾阴增长之原动力，使充盈顺利。
2.2 气血虚弱证
气血虚弱症见月经周期延迟、量少、色淡红、质薄，渐至经闭不行或不孕；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌淡苔薄、脉沉缓或细弱。黎烈荣认为肾为先天，脾为后天，先后天相互滋生、气血充足方生化有源。若素体不足或思虑、饮食损伤脾胃，生化不足，营血亏虚，或产后大出血、久病大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝肾失养、冲任不充，血海空虚，可致月经推后、量少甚或闭经、不孕。故在经后期之肾阴增长期，稍稍佐以补肾阳、促脾之健运，以后天充足之气血充养先天，助天癸增长，冲任血海充盈，使经血化生有源。
3 经后期佐以补肾阳法之用药
用药方面，常在辨证施治的中药煎剂之外，轻者加服右归丸，重者加服龙鹿胶囊。
右归丸出自《景岳全书》，功效是温补肾阳，填精益髓，主治肾阳不足，命门火衰[7]。补阳剂中亦有肾气丸，为何黎烈荣独选右归丸？此方乃肾气丸去“三泻”(泽泻、丹皮、茯苓)之品，再加温肾益精之鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成。由于聚补肾群药纯补无泻，故益肾壮阳之力颇着，为填精温阳之峻剂。又如徐镛云：“仲景肾气丸，意在水中补火，故于群队滋阴药中加桂、附。而景岳右归峻补真阳，方中惟肉桂、附子、熟地、山药、山茱与肾气丸同，而亦减去丹皮之辛，泽泻、茯苓之淡渗。枸杞、菟丝、鹿胶三味，与左归丸同，去龟胶、牛膝之阴柔，加杜仲、当归温润之品，补右肾之元阳，即以培脾胃之生气也。[8]”
龙鹿胶囊由人参、鹿茸、淫羊藿、狗鞭、驴鞭、熟地黄、山茱萸、海龙、肉苁蓉、锁阳、枸杞子、麦冬、山药(麸炒)、当归、黄芪、白术(土炒)、茯苓等组成，治以温肾壮阳、益气滋肾，用于元气亏虚、精神萎靡、食欲不振；男子阳衰，精寒无子，遗精阳痿，举而不坚；女子宫寒，久不孕育[9]。此方为右归丸加减方，方中熟地黄、山茱萸、枸杞子滋阴补肾，鹿茸、淫羊藿、狗鞭、驴鞭、海龙、附子、补骨脂、肉苁蓉、锁阳、巴戟天等温补肾阳，以“阴中求阳，阳中求阴”[4]。因方中有上述血肉有情之品及补阳峻剂，较右归丸补肾阳之力更强。黎烈荣常针对气血虚弱或肾阳虚较甚的患者选用此药，取重阳启阴之意。
再者于辨证论治之中药煎剂外加服用右归丸或龙鹿胶囊，既不影响汤剂之整体辨证论治，又选择纯补阳之丸剂，有缓缓图之之意。
4 典型病案
任某，21岁，未婚，以“停经2个月”为主诉，于2018年1月1日初诊:患者既往月经规律，16岁初潮，周期28～33 d，行经5～7 d量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经2017年11月4日，6 d净，量中色红无血块，无腹痛，无其他明显不适，舌暗红，苔薄白，脉细尺弱。2017年7月至10月有节食减肥史。B超示双侧卵巢多囊样改变，双侧卵巢均可见10个以上大小不等的卵泡，内膜0.75 cm。查性激素示促黄体生成素(LH)16.14mIU/ml，促卵泡生成素(FSH)4.3 mIU/ml，LH/FSH>3，雌二醇(E2)、睾酮(T)、泌乳素(PRL)、孕酮(PROG)正常。西医诊断多囊卵巢综合征，中医诊断月经后期(肾虚血瘀型)，治以活血化瘀(经前期)。方药：当归12 g，川芎12 g，红花12 g，醋延胡索12 g，川牛膝30 g，益母草30 g，皂角刺12，地龙12 g，姜黄10 g，桂枝6 g，丹参10 g，14剂水煎服。二诊：服药11剂后，月经1月12日来潮，6 d干净，量中，色暗红有血块，无腹痛，舌暗红，苔薄白，脉细尺弱，治以活血化瘀、补肾健脾(经后期)。方药：当归12 g，川芎12 g，红花12 g，醋延胡索12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，浙贝母12 g，夏枯草15 g，焦山楂10 g，淫羊藿12 g，鹿角霜10 g，菟丝子15 g，肉苁蓉12 g，同时加服右归丸。服药14剂后改服经前方半月余，月经于2月15日来潮。如是经前活血化瘀，经后加健脾补肾温阳，服药3月余，停药后随访，月经可按时来潮。
按：本病属月经后期，病机为肾虚血瘀证。观其舌质暗、脉细尺弱并有节食减肥史，考虑其因后天水谷摄入减少致脾气虚，无以培育和充养先天，累及肾精亏虚。肾精亏虚则经血化生无源，致月经不潮。又“气为血之帅，血为气之母”[10]，气虚致血行不畅，月经不潮。黎烈荣倡导的中药调周法是遵循月经周期(滋肾养血-补肾活血-调补肾阴肾阳-活血化瘀)的立法原则，在经后期滋肾养血的基础上，以四两拨千斤之力，稍稍佐以补肾阳，即同时加用右归丸，从而使“阴得阳升而源泉不竭”[4]。患者初诊，月经2个月未潮，故遵循经前勿补的原则，治以活血化瘀，服药后月经来潮。月经后期血海空虚是阴血的恢复时期，阴长需赖阳，无阳则阴无以长；阴长需阳消，阳需保持一定量充足的水平且慢慢消去，才能保证阴长的需要，此乃阴阳互根的关系[11]。故方中用补肾阳之淫羊藿、鹿角霜、菟丝、肉苁蓉等，并同时服用右归丸治以活血化瘀、补肾健脾，稍稍佐阳使阴长顺利充足。如此经前活血化瘀，经后活血化瘀，补肾健脾，稍稍佐以补阳，达到重建月经周期的目的。对于肾虚证或气血虚弱证的月经过少、月经后期、闭经(包括多囊卵巢综合征)、不孕症等，都应重视经后期佐以补阳。
5 讨论
女性的经带胎产均与肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能密切相关。黎烈荣治疗肾虚证及气血虚弱证的相关月经病及不孕症等，采用的经后期佐以补肾阳法，是以中药调周法为基础，始终围绕生殖轴的主导肾，在经后期、新月经周期启动之时滋肾阴，佐以补肾阳。如启用人体之原动力助气行、助血行、化痰瘀，使天癸增溢，冲任二脉通盛，精血蓄溢于胞宫则卵子可正常排泌，月经如期来潮，孕育如愿成功。本文探讨此法的效果及可能的作用机制，对经后期的治疗方法有所补充与创新，为中药调周法的应用提供了更好的临床依据和思路。
