葛飞飞，童 瑶，刘璐佳，王有鹏
(1. 黑龙江中医药大学, 哈尔滨 150040； 2. 黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150001)
大叶性肺炎是一种难治性肺炎，临床以咳、痰、喘、热为主要特点，重者可出现气急喘憋、鼻翼扇动等症状。大叶性肺炎属于中医学肺炎喘嗽范畴，其病名首见于清·谢玉琼《麻科活人全书》。该书叙述小儿麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”症状时，称之为“肺炎喘嗽”[1]。目前，大叶性肺炎的发病率虽略有降低，但其起病急、发病重，仍需要及时进行对症及支持治疗。大叶性肺炎最常见的致病菌是肺炎支原体和肺炎链球菌，以肺炎支原体引起的大叶性肺炎最为多见。该类肺炎的病程长，单纯依靠抗生素治疗效果不佳，特别是肺部炎症不易被迅速控制[2]，尤其是后期咳嗽、咳痰迁延不愈，严重影响患儿的身心健康。
王有鹏教授为黑龙江中医药大学附属第二医院主任医师，教授，博士研究生导师，从事中医儿科临床、教学、科研多年，有较为丰富的临床经验，特别是积累了大量治疗肺热未尽、痰浊明显为特征的大叶性肺炎恢复期经验。他认为小儿为“稚阴稚阳”之体，兼有“易寒易热”的生理特点，再加上嗜食肥甘厚味等不良生活习惯，使邪气易从阳化热，当邪气侵袭肺脾则引起肺热咳嗽、痰热伏留等证候[3]。针对这种情况给予泻白温胆汤，既可以用泻白散清除肺部的郁热伏火，又可以通过温胆汤分消走泄，清除痰热，恢复三焦通畅，最后达到邪去正复的目的。
1 肺炎喘嗽的病因病机
1.1 肺脾生克失常
《脾胃论》曰：“脾胃虚，则肺最受病。[4]”小儿肺脏娇嫩，脾常不足，脾胃虚弱，运化失司，易致母病及子，金生乏源，产生肺系疾病。王有鹏认为脾胃失于运化会引起肺的宣发肃降失常，小儿肺脏娇嫩，感受风寒之邪从口鼻而入，肺卫受邪，清肃之令不行则易导致气滞、痰凝，阻碍气道的通畅，引发咳嗽、喘息、痰鸣等一系列肺系问题发为肺炎喘嗽。
1.2 气机失调
五脏相表里的腑气亏虚，六腑气化失常，与肺、脾的关系尤为密切。《素问·咳论篇》曰：“此皆聚于胃，关于肺”，脏腑之邪皆聚于胃，以肺先受邪而后传于其他脏腑，肺胃病遂成咳之源[5]。肺主气机的升降和宣发，脾胃为气机的升降枢纽，人体的水火、气血、阴阳都会随着脾胃之气的升降而上腾下达。从经络上说，肺脉经胃入胸到达肺脏，故平素嗜食生冷及肥甘厚味之品而产生的寒痰等邪气，亦会经过脉络的传输到达肺脏。故肺脾胃受邪，升降失司，会导致气机逆乱，引发咳嗽、气喘等症状。因此临床上治疗此类疾病，都应当注重宣发肺气、运化脾胃，以达到气机通畅、给邪气以出路的目的。
2 治疗法则：分消走泄
2.1 分消走泄法
“分消走泄法”是清代名医叶天士首先提出的，是指用祛湿行气的药物因势利导，据邪气所在部位和性质而采取相应措施给湿邪以出路[6]。分消走泄中的“分消”有2种含义，一是以部位而言，从人体的不同部位消解病邪；一是以病而言，分不同的病证消邪。“走泄”则是指用生性流动之药物，使湿热之邪通泄于体外。三焦是人体水液及气的运行通道，故三焦通利水液及气运行通畅。若三焦运行不畅，则水液停聚、气机升降失调，从而引发气聚、痰凝等病理状态，进一步诱发各脏腑疾病[7]，所以临床上运用分消走泄法治疗以三焦通利失司的疾病，均具有显着疗效。
在治疗儿科内伤杂病时，王有鹏往往采用合方加减治疗，包括寒温并用、补泻兼施、苦辛分消等，力图以“和法”清利三焦，疏通气机，平衡阴阳，调和气血。分消走泄法常被归类为清法或消法，但在临床上运用分消走泄法后，认为其应分属为中医八法中的“和法”，因运用此法后不仅患儿体内的邪气被清除，还可使阴阳达到平衡，正气得以恢复。临床实践证明，采用“和法”经典方剂加减治疗儿科各类疾病，均能获得显着的疗效。
2.2 运用分消走泄法治疗大叶性肺炎
2.2.1 分消走泄法清除肺中痰热伏火 王有鹏认为，肺脾主一身的气机升降和水液代谢，任意一脏受损都会引起全身气机及水液代谢失调而诱发疾病。小儿肺脏娇嫩，肺失宣发肃降，不能输布津液，易致水湿停肺；小儿先天脾胃之气不足，后天家长喂养不当致患儿脾气虚弱，无法正常运化体内的水谷精微，从而酿生痰湿。肺脾病引起痰湿等病理产物堆积，会日久化热成为宿根[8]。故在临床上治疗痰热伏留于肺、痰浊明显的肺炎喘嗽后期，以泻白散清除肺中郁热伏火，以温胆汤分消走泄的方法，清利三焦、疏通气机、调和阴阳。在清除肺中伏热的基础上兼以运脾祛痰，不仅清理病邪，还纠正改善患儿体内痰湿热的状态，达到祛邪以扶正[9]。
2.2.2 泻白温胆汤方义探析 泻白温胆汤是由泻白散和温胆汤组合而成。泻白散中桑白皮能同时清泻肺气肺火，达到降气而平喘的作用；地骨皮清虚热、养营阴，能协助桑白皮清肺热，又能养阴、清肺中伏火；甘草能够保护胃气，调和药性及延缓药性，三药共用对于大叶性肺炎后期伏火郁热之证有较好的疗效。温胆汤中半夏、竹茹止呕除烦、化痰和胃；茯苓健脾渗利湿，从根源上解决生痰问题；枳实、陈皮理气化痰使气顺痰消。本方温凉相配，化痰而不过于温燥，清热而不过于寒凉，扶正祛邪兼顾[10]。其中温胆汤为分消走泄法的代表方剂，对于清除上中下三焦的痰饮、湿热效果尤为显着。上焦可以通过宣通肺气、辛宣发表、通调水道以祛湿，中焦可以通过辛开苦降以燥湿，下焦则淡渗以利湿。在通利的同时，可佐以健脾运脾之品以杜绝生湿之源，共奏消泄湿邪之功，以达到消散湿热之邪的目的。因小儿为“稚阴稚阳”之体，选用方药应根据儿童体质特点，过于苦寒能削伐生发之气，过于辛热则耗损真阴精血，攻伐之剂用之不当则导致气血亏耗[11]。故王有鹏临床用药不常用重药，多用轻清上行之品，首选叶、次用茎，再重者给予根类药物，以此类推以达到从根本上改善患儿病理状态，提升患儿身体素质和抗病能力，达到“正气存内、邪不可干”。
3 典型病案
张某，男，7岁。主诉咳嗽1个月。患儿1个月前无明显诱因出现发热、咳嗽，于当地医院就诊，给予抗病毒、抗感染治疗症状改善。现患儿咳嗽伴黄稠痰难咯出，纳呆，睡眠可，小便黄少，便秘，曾有过青霉素类过敏史。症见舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体示咽部(+)，双肺呼吸音粗，双肺散在痰鸣音。辅助检查支原体(+)，胸片双侧肺纹理增粗，中医诊断肺炎喘嗽(恢复期)。王有鹏判断其为肺炎喘嗽后期(痰热未尽)，治以清肺运脾化痰，给予泻白温胆汤加减。方药：蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，侧柏叶10 g，蜜百部10 g，桔梗6 g，陈皮6 g，清半夏6 g，茯苓10 g，姜竹茹6 g，麸炒枳实6 g，玄参10 g，蝉蜕6 g，浙贝母10 g，甘草6 g，射干6 g，枇杷叶6 g，黄芩10 g，栝楼10 g，每日1剂，分3次水煎服。嘱慎起居，节饮食，避风寒。二诊：患儿咳嗽、咳痰明显减轻。症见舌质红，苔薄黄，脉滑。查体咽部(±)，双肺呼吸音粗，双肺散在少量痰鸣音。在原方基础上减栝楼10 g、黄芩10 g，加胖大海3 g清热利咽。三诊：患儿无咳嗽、咳痰症状。症见舌质淡，苔薄白，脉和。查体咽部示(-)，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。
按语：王有鹏以泻白散和温胆汤为基础，配合病情加减药物，根据患儿咽部情况酌加玄贝甘桔汤以润肺化痰、利咽止痛，协助泻白温胆汤清泻肺热，因患儿咳嗽、伴黄稠痰难咯出，且双肺散在痰鸣音，加入小陷胸汤以清热化痰、宽胸散结，将其中的黄连换为黄芩，因为黄芩能够清上焦肺热，更加有利于清除肺部的痰热疾患。现代药理证明，黄芩对于支原体阳性肺炎具有一定的疗效[12]。王有鹏临床善于运用合方治疗各种疾病，此二方合用并酌情加减，不仅能够清除患儿体内的痰热伏邪，还能够改善患儿的痰湿热体质，标本兼治，改善患儿的身体素质。同时气机畅则五脏六腑清，故方中在清肺热同时兼顾运脾，清肺使痰去不留，运脾使痰去不生，痰热清除则气机升降恢复正常，百病不生。
4 结语
儿童肺炎喘嗽发病率逐年增多，常规抗感染、对症支持治疗效果不佳，尤以后期咳嗽、咳痰迁延不愈，严重影响患儿的生活质量。王有鹏认为，本病常由肺脾生克失常、气机失调所引发，所以在临床上以清肺中伏热、运脾化痰为治则，运用分消走泄法，以方药泻白温胆汤加减治疗肺炎喘嗽后期的痰热之象。肺系疾病也会因家长喂养不当造成，正如《育婴家秘》所指出：“育婴家秘无多术，要受三分饥与寒。过于热也，热则生风；过于饱也，饱则成积。[13]”故医生不仅要用药治疗患儿已发疾病，更要指导家长正确育婴以降低患儿疾病的发生率，做到不治已病治未病。
