李要远， 花宝金， 郑红刚
(中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)
“败毒散”作为方名可见于多部医学古籍中，所含药物不完全相同，以《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)《小儿药证直诀》中所载败毒散被引用最广，故本文所论此方以此两书为范本。《局方》和《小儿药证直诀》成书时间相近，两书中所载败毒散药物、用法、主治基本相同，均为柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳壳、羌活、独活、人参、茯苓、甘草，加入薄荷、生姜少许同煎；《局方》所载各药等量，《小儿药证直诀》中甘草剂量减半，其他药物剂量相同[1，2]，主治为伤风、温疫、风湿、头目昏眩、四肢痛、憎寒壮热、项强睛疼及寒壅咳嗽、鼻塞声重、风痰头痛、呕哕寒热等。因其内含人参故又称人参败毒散，多用于小儿、老人及体虚之人外感；喻嘉言亦用本方治疗外邪陷里而成之痢疾，意为“逆流挽舟”。败毒散集祛风升阳、畅达气机、祛湿化痰、活血化瘀、益气培本为一体，主治作用广泛，后世将其应用进一步拓展至疮疡、瘾疹、心系病、肾病、胆系病等[3-5]，并且有所加减而创新方，广为流传的有荆防败毒散、仓廪散、连翘败毒散等。然而应用败毒散治疗肺癌者鲜有报道，笔者结合临床所用，对败毒散在肺癌中的治疗机制作一探讨。
1 肺癌的中医认识
中医学并没有“肺癌”这一具体病名，结合肺癌临床表现及古籍描述，属于中医学“肺积”“息贲”“咳血”“咳嗽”“虚劳”等范畴。如《难经·第五十六难》曰：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯……咳喘，发肺壅。”《灵枢·邪气脏腑病形第四》曰：“肺脉……微急，为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸，若鼻息肉不通。”《景岳全书·虚损》曰：“劳嗽，喑哑声不能出，或喘息气促者，此肺脏败也，必死。[6]”
中医学认为肺癌多由于正气亏虚，感受癌毒，情志怫郁，素有旧疾等因素使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰凝等病理变化蕴结于肺，日久渐积成瘤。肺癌虽有毒、气、血、痰等多种病邪产物相互纠结，然而正气亏虚是肺癌发生发展的根本因素。正如《素问·刺法论篇》所云：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论篇》所云：“邪之所凑，其气必虚”，《医宗必读》进一步解释道：“积之成也，正气不足，而后邪气踞”[7]，《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》亦云：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。[8]”肺主气，《素问·六节藏象论篇》曰：“肺者，气之本”，肺气不足影响一身之气的运行，出现气短、乏力等气虚表现；肺主水，《医方集解》曰：“肺为水之上源”，若其不能“通调水道”则会导致“水精四布，五经并行”的水液代谢机制紊乱，出现口咽干燥、痰黏不易咳出、五心烦热、盗汗等阴虚表现，临床上肺癌的本虚以气虚、气阴两虚多见[9]。肺主宣发肃降，宣降失常则导致肺气郁滞于内。“气为血之帅”，气能行血亦能行津，肺气郁滞会进一步导致血瘀痰凝成瘤。如《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所描述：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰……为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。[8]”肺朝百脉主治节，局部气、血、痰凝滞状态可能影响全身气血津液代谢功能，导致全身瘀滞的发生，这是肺癌广泛转移的病理基础。肺癌早期以气郁、痰凝、血瘀为主要表现，正虚症状不明显，然本虚是前提，是发病基础；中晚期肿瘤耗伤人体气血津液，虚象渐着，虚实夹杂，以虚为主，故肺癌总体病机为气阴两虚，气郁痰瘀，虚实夹杂，本虚标实。
2 败毒散治疗肺癌方义新解
《方剂学》多版教材均认为，败毒散中羌活、独活为君药，发散风寒、除湿止痛，人参为佐药，益气扶正以鼓邪外出，治疗气虚外感风寒湿证。笔者认为，此种解释有其临床指导意义，但有失偏颇。败毒散原方中除去生姜、薄荷另加未具体用量，其余柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳壳、羌活、独活、人参、茯苓、甘草用量相同(《小儿药证直诀》中甘草减半)。虽原书主治提及伤寒、风湿，但此仅一二症而已，且后世对其应用进一步拓展，故不能认为全方仅是祛风寒湿为主，佐以扶正的扶正解表剂。笔者认为败毒散中各药剂量相同，主治作用广泛，针对不同主治功用药物的君臣佐使划分应该是不同的。基于此，本文分析败毒散在肺癌治疗中的应用时，不再对药物进行君臣佐使的严格划分，只是结合肺癌的病因病机分析其中各组药的治疗作用。
2.1 扶正是治疗之本
从中医对肺癌病因病机的认识来看，机体正气不足是其发生发展及预后的根本因素，因此扶正是肺癌也是肿瘤类疾病的治疗之本，有着深刻的理论内涵和临床应用价值[10]。通过扶助补益与调节肿瘤患者的阴阳气血，改善肿瘤患者“虚证”状态[11]。只有正气充盛才能防止癌邪进一步发展，甚则驱邪外出，扶正培本必将贯穿于防癌治癌的全过程。
脾胃为“后天之本”“脾为孤脏”，脾胃经气旺盛以“灌四旁”，反之脾胃既病，诸身抱恙，如李东垣所云：“脾胃虚则九窍不通”“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病”，因此扶正培本中当以调补脾胃为重点。调补脾胃不是单纯的补益，需要结合脾之生理特性，“调理”“补益”相结合。脾喜燥恶湿，《临证医案指南·脾胃》中提到：“太阴湿土，得阳始运……脾喜刚燥”[12]，故补脾之中要注意燥湿醒脾。方中人参、茯苓、甘草相合健脾燥湿，益气和中；另加生姜少许温煦中焦，以助参、苓、草健脾扶正之功。脾气主升，“脾气散精，上归于肺”“脾宜升则健”，故在补脾之中尚需兼顾调脾之升发之性。羌活、独活二药作为常用药对合上柴胡，一是祛湿醒脾，二则风药清扬善行助脾脏升发清阳之功。正如《脾胃论》所云：“诸风药皆是风能胜湿也”“言其汗者，非正发汗也，为助阳也”[13]，故补益之中加用风药祛湿、升提乃调补脾胃的点睛之笔。不是只在脾虚下陷时才可以使用升提之药，只要是调补脾胃都可以灵活加用升提之品以升阳助运。李东垣所制调补脾胃的方剂中多次应用这3种药，“升阳益胃汤”中更是同时用到羌活、独活、柴胡，在参、芪、苓、术、草补脾的基础上醒脾升阳。败毒散中人参、茯苓、甘草、生姜、羌活、独活、柴胡7药合用，补脾、醒脾、升阳，“调”“补”相得，燥湿升阳之“调”促进脾脏之“补”。肺癌虽是局部病灶，但与机体整体功能失调关系密切。脾胃为“生化之源”，脾健则运化正常，周身气血津液得充，以纠正肺癌患者整体气虚、阴虚之证。“培土生金”“子脏虚则补其母”，以上诸药通过健脾升阳之法将药力直达病所，治疗肺气虚衰兼顾局部。正气得复是驱邪外出的基础，只有正气得充，理气、散结、化瘀等祛邪之法的运用方能无后顾之忧，以免有“虚虚之变”也。
2.2 祛邪是治疗之核
肺癌的产生是气滞、血瘀、痰凝等病理产物相互纠结的产物，气、血、痰凝聚成块即为肿瘤。《素问·至真要大论篇》曰：“坚者削之”“结者散之”，故理气解郁、活血化瘀、化痰散结等祛邪消瘤之法是肿瘤治疗的核心。其他肿瘤治疗中虽用理气解郁、化痰散结之法，但更强调活血化瘀甚则破血消症，以图速效。然而“肺为娇脏”，不耐过度攻伐，应遵循“治上焦如羽，非轻不举”的治疗原则，即使要消瘤散结也应避免“霸道”横行，需布施“仁道”，以免“贼去城空”之虞。肺气郁闭是痰凝、血瘀等病理因素产生的基础，加之肺癌本身多伴随有形之痰的咳出，故在肺癌的治疗中宜理气、化痰、活血三法同用，以理气解郁、化痰散结为重。
方中柴胡辛行苦泻，性善条达肝气，疏肝解郁，为疏肝理气第一要药。“司疏泄者肝也”，肝气得疏则全身气机通达。如《医贯·郁病论》所云：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”[14]，通过疏肝气而通达肺气。气能行血亦能行津，气机通达有助于化痰散结、活血化瘀。前胡、桔梗、枳壳三药作为肺系疾病治疗中的常用药对，应用颇为普遍，乃笔者在肺癌治疗中最常用之药对。前胡化痰止咳，主降；桔梗辛散，宣肺利膈化痰，主升；枳壳理气开胸、宽中除胀，亦有降气之功，三药合用有升有降、宽胸理气、调畅肺脏气机，与柴胡相配以助肺脏恢复宣发肃降之生理功能。肺脏宣降功能得复，宣上降下，其内郁结之气、血、痰各归其道，以助消瘤控瘤之效。方中桔梗、前胡、茯苓三药具有化痰散结功效，与上诸药相配可以很好地控制咳嗽、咳痰等临床症状。川芎辛散温通，既能活血化瘀又能行气止痛，为“血中之气药”，具有通达气血之功，与柴胡相伍相辅相成，不失为理气活血的良佳组合。方中另加少许薄荷疏散郁遏之气；生姜辛散达郁，佐助上药之力；柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳壳、薄荷、生姜七药合用，调理肺脏气机、化痰散结为主，兼顾活血化瘀，既控制临床症状让病人即时收益，又能实现控瘤消瘤的远期目标。
2.3 祛风是治疗之翼
《灵枢·九针论》曰:“四时八风之客于经络之中,为瘤病者也”，揭示“风”促进肿瘤形成。近年来有学者依据“风善行数变，风为百病之长”的理论，结合肿瘤发病隐匿、易复发转移等临床特性，认为二者具有相通之处，推导出“内风暗旋、 肝风内动”是恶性肿瘤患者机体所固有的一种病理机制，同时也是恶性肿瘤转移的基本条件[15]，于是“风药抗肿瘤”正在逐渐形成一种新的中药抗肿瘤理论。所谓风药是指在中医理论指导下，功能上有祛除、疏散外风或平息、搜剔内风作用的一类药物。相关药理基础实验研究也证明，许多风药确有一定的抗肿瘤作用[16]，也见到诸多医家应用风药抗肿瘤的临床报道[17-19]。夏孟蛟等学者认为，风药治疗肿瘤的作用主要是调节气机、扶助正气，引导药物直达病所，针对邪实辨证治疗[20]。
败毒散中柴胡、羌活、独活、薄荷、生姜疏风解表，祛外风为主；川芎善祛风通络，内外风皆除。如《神农本草经》记载：“主中风”，6药组合应用驱风祛邪，内外兼顾。刘丹等学者报道了柴胡提取物柴胡皂苷抗肿瘤的作用机制主要是诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤血管生长、侵袭转移，逆转肿瘤细胞多药耐药，免疫调节及调控肿瘤细胞自噬，抑制环氧合酶等[21]。迟笑怡等学者分析川芎防治恶性肿瘤转移的作用机制，为抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡, 抑制癌基因的表达, 改善血液高凝状态, 抗肿瘤血管生成，改善乏氧微环境, 影响肿瘤细胞侵袭、迁移及黏附能力, 增强免疫监视和免疫调控等[22]。独活、薄荷、生姜抗肿瘤的作用及机制研究也有广泛报道[23-25]。风药除自身具有抗肿瘤作用外，多数祛风药清扬疏散，与肺脏主宣降的生理特性一致，协同其他调理肺脏气机之药恢复肺脏宣降功能，可以有效控制临床症状。另外如前所述，祛风药亦能升发清阳增强扶正之效。败毒散中祛风药作为扶正祛邪之品的必要补充，有“如虎添翼”之效，故称祛风是治疗肺癌之翼。
败毒散全方组方得当，兼顾扶正祛邪，扶正是祛邪的基础，理气、化痰、活血等祛邪之法是抑瘤消瘤的核心，祛风药的应用增强扶正祛邪之功。扶正不留邪，祛邪不伤正，三者相辅相成，协同作用，兼顾到肺癌病机的各个方面，临床疗效确切。
3 败毒散治疗肺癌临床应用举隅
杜某某，女，66岁，2019年6月3日首诊，患者2019年3月因反复咳嗽1月余就诊于当地医院，CT显示右肺3×5 cm占位，考虑恶性可能性大，后支气管镜病理示肺腺癌。于4月25日行手术治疗，术后预行辅助化疗。但家人考虑患者年事已高，身体基础差不能耐受副作用拒绝化疗，要求中医治疗。刻下症见气短乏力，咳嗽，少量白黏痰，胸憋闷，右胸隐痛，时眩晕、汗出，四肢沉重，纳眠差，二便调。面色晦暗，舌暗红，苔白脉弦。中医诊断肺积(肺脾气虚，气滞痰瘀证)，给予败毒散加减。方药如下：柴胡10 g，川芎15 g，前胡10 g，桔梗10 g，枳壳15 g，羌活10 g，独活10 g，党参20 g，茯苓15 g，甘草10 g，黄芪30 g，防风10 g，焦三仙各15 g，薄荷(后下)5 g，生姜3片，水煎服14剂。2019年6月17日复诊：患者自觉状态良好，面色晦暗之中略现红润之色，咳嗽咳痰、胸憋闷症状基本缓解，乏力、气短、四肢沉重、汗出、纳差等症状减轻，眠差依然存在。效不更方，原方基础上加用炒酸枣仁、远志等安神药，后多次复诊继予败毒散加减治疗，一直服药至今，期间多次复查无复发转移，基本无明显临床症状。考虑患者已经规律服药1年，嘱其每日服药1次，2 d 1剂以巩固疗效。
按语：患者年龄偏大，基础条件差，首诊术后1月余，气血耗伤，正气不足，兼有气滞、血瘀、痰阻之象，与败毒散主治相符。由于患者气虚表现为主要症状，故在败毒散基础上加用黄芪、防风，加大党参、茯苓用量以增强益气、升阳、祛风之功。失眠不是本次就诊的主要诉求，并且不易迅速纠正，首诊暂不予处理，而纳差相对容易解决，故加用焦三仙消食开胃。胃纳得开，脾运得行，纳运相得，脾胃功能的恢复是扶正培本的关键。后续治疗中正虚症状逐渐减缓，逐渐加大理气、活血、化痰药物用量以祛除癌邪，防止复发转移。
本例为败毒散加减在肺癌术后的辅助治疗，临床应用不局限于术后、放化疗、靶向治疗等西医治疗时根据患者具体表现，只要病机符合都可以选用败毒散加减治疗。对于中晚期错过手术期而放弃西医治疗的患者，只要运用得当，单用败毒散加减临床也能长期“带瘤生存”。
4 结语
临床中败毒散多用于虚人外感，但其所败之“毒”绝不单纯是外感风寒湿邪，后世医家将其应用拓展远超出风寒湿的概念，故此方证所对应之“毒”当泛指各种外邪、内伤之病理因素。简言之，凡是较之正常生理所需之外的额外因素均可称为“毒”。肺癌的基本病机是正虚为本，邪实为标，其“毒”当涵盖气滞、痰阻、血瘀、正虚等病理表现。败毒散集理气、活血、化痰、祛风、扶正为一体，扶正祛邪相得益彰，与肺癌之“毒”充分对应，将其一一“败之”。故在肺癌的治疗中败毒散大有用武之地，甚至可以作为辨病论治的一基础方。根据正虚、邪实之轻重缓急，调整药物用量或加减应用，临床效果可期。
