李 兰， 钟达源， 肖小芹
(湖南中医药大学中西医结合学院，长沙 410208)
输卵管性不孕是由于输卵管功能和结构的破坏造成的不孕，多因细菌如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体等感染导致输卵管炎或因子宫内膜异位症等原发性疾病[1-3]引起，致使输卵管伞端闭锁或输卵管黏膜破坏，输卵管完全阻塞或积水，不能顺利排卵使之到达子宫与精子结合[4，5]。在由女性因素导致的不孕中，各类盆腔感染引起的输卵管炎症而致的输卵管阻塞性不孕约占30%～40%[6]。许华[7]等对23317例不孕女性进行了回顾性病因分析，其中输卵管因素不孕病例占82.1%。输卵管性不孕是导致女性不孕的重要原因。西医治疗输卵管性不孕主要通过抗生素等西药、手术治疗介入再通输卵管、体外授精-胚胎移植术等方法[8]。抗生素治疗容易引起耐药性，造成菌群失调，输卵管再通术及体外授精-胚胎移植术的发展，提高了诊治率，但也具有治疗费用高、妊娠率较低以及易复发等弊端[9-11]。
在古代中医典籍中，没有明确提出“输卵管性不孕”这一疾病病名，根据其发病特性及临床表现，属于中医学“不孕”“无子”“断绪”“症瘕”等疾病范畴。古代医家认为，冲任瘀阻，胞脉血行不畅，情志不疏，肝失调达，气滞胞宫，湿热蕴结，瘀阻胞脉、痰湿阻滞胞脉均可导致不孕[12]。中医治疗不孕方法多样，除口服汤药的内治法外，还有中药灌肠法、中药贴敷法、中药离子导入法、宫腔注药法、针灸法等多种外治法。相对内治法而言，中医外治法直接作用于疾病部位，可以提高治疗局部的药物浓度，又可以减少因口服引起的胃肠道反应，具有简单便捷、直达病所的特点。现就输卵管不孕的中医外治法的治疗进展进行述评，以期为临床治疗提供理论依据。
1 中药灌肠法
目前临床上使用最多的外治法即是中药灌肠法，直肠与输卵管不孕的病位紧密相邻，灌肠药液直达病灶作用于病变部位。灌肠使用的中药多为清热利湿、行气活血化瘀药物，如红花、桃仁、三棱、赤芍、乳香、没药、红藤、败酱草、路路通、当归、皂角刺等[13]。江丽娟[14]采用活血清热中药灌肠治疗输卵管性不孕，比较实验组与对照组输卵管通畅总有效率和随访1年自然妊娠率，结果显示试验组患者输卵管畅通总有效率96%，对照组76%，试验组患者输卵管畅通总有效率显着高于对照组，试验组患者随访1年自然妊娠率62%，对照组20%，试验组患者随访1年自然妊娠率显着高于对照组，说明活血清热中药灌肠治疗可以有效疏通输卵管，提高妊娠成功率。张迎春[15]等对61例输卵管性阻塞性不孕患者采用自拟中药方灌肠治疗，结果显示41例患者确认宫内妊娠，妊娠率为67.2%，取得良好疗效。匡继林[16]在论治输卵管性不孕时，认为中药外敷与保留灌肠结合使用可促进盆腔局部血液循环，提高妊娠率，采用自拟外敷方热敷下腹部30 min，每天1～2次,10 d为1个疗程, 经期停用，连续治疗3个疗程。中药灌肠法与中医内治法、中药外敷、针灸等方法合用也可以取得良好的临床疗效。
中药灌肠直接将药物注入直肠，既能避免胃肠道给药物带来的首过效应，提高生物利用度，又能避免长期口服活血化瘀、清热利湿药物对胃肠的不良反应[17]。直肠黏膜血管丰富，清热化瘀、活血理气类中药通过直肠丰富的血管黏膜，改善输卵管局部的血运和血液流变学，使输卵管管腔黏膜上皮纤毛功能增强，促进炎症组织吸收、黏连组织的溶解，解除输卵管内阻塞、管外黏连，使阻塞的输卵管管腔重新再通并恢复其功能，使卵子能顺利地到达子宫并成功受孕。
2 中药制剂外敷法
中药制剂外敷是将药物按照中药传统的制剂工艺，将药物有效成分滤出，炼膏后摊涂于纯棉树脂布上，再将其贴于患处的一种中医外治法。因神阙穴与胞宫相近，故在临床中药制剂外敷治疗输卵管性不孕主要是以贴敷神阙穴为主,使用的药物主要为清热化瘀活血类药物，如川椒、细辛、红藤、丹参、赤芍、莪术、香附等[18]。刘淑文[19]等采用以川椒、细辛、艾叶、红花为主方的椒辛散配合输卵管通液术和中药内服治疗输卵管性不孕，与对照组(输卵管通液术+中药口服)相比，2个疗程后输卵管通畅率实验组为70%，对照组为40%。随诊1年的受孕情况比较，实验组为50%，对照组为23.33%，椒辛散外敷神阙穴配合输卵管通液术和中药口服能取得更好的疗效。郑凤平[20]使用川椒、细辛制剂贴敷于脐部，配合输卵管通液术治疗输卵管性不孕，与单纯使用通液术相比，治疗组妊娠率为30.77%，对照组为11.54%，实验组的效果优于对照组。曹大农等[21]采用当归、赤芍、川芎、桃仁、香附、三棱等制剂贴敷神阙穴，配合cook导丝介入再通术，与单纯使用介入法相比，治疗组总有效率82.22%，对照组70%。该研究还对比了2组治疗前后子宫动脉血流情况和子宫内膜和卵泡情况，结果显示中药外敷还可以改善盆腔局部的微循环和组织营养过程，改善血供，从而促进子宫内膜的增生和卵泡的生长，为实现妊娠奠定基础。
神阙穴为中药制剂外敷的主要敷贴部位，其位于脐部中央，为冲任督三脉交汇处，与百脉相通，与五脏六腑具有重要联系[22]。神阙穴具有表皮角质层薄、屏障功能弱的特点，所以将中药制剂贴敷神阙穴，可使药物弥散吸收，通过经络传导和皮肤渗透，药力随经络循行至胞宫、胞脉，药力直达病所，使胞脉气血运行通畅。中药制剂敷贴多与西医手术配合治疗输卵管性不孕，二者共同配合，能提高患者的妊娠率和疗效，同时也可以降低输卵管黏连的复发率。
3 中药宫腔灌注法
中药宫腔灌注法是将中药制剂注入宫腔及输卵管腔内，使局部保持较高的药物浓度，以改善血液循环，抗菌消炎，松解黏连[23]。其治疗原则为清热理气、活血化瘀，主要使用丹参、鱼腥草、红花等进行灌注，临床使用最多的是丹参注射液。方乔花[24]在治疗50例输卵管不孕患者时，先采用输卵管通液术，对于气滞血瘀、湿热瘀结的患者使用丹参注射液进行宫腔灌注，对于肾虚肝郁、寒湿凝滞的患者使用红花注射液。以单纯输卵管通液术比较2组1年内妊娠率和治疗后2组患者各项子宫动脉血流动力学指标，结果显示治疗组妊娠率64%，对照组36%，在治疗1个月后，观察组患者子宫动脉的阻力指数(RI)、收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)均高于对照组。龚菊平[25]等用丹参注射液宫腔灌注术与传统宫腔灌注比较，2组治疗1个月后的输卵管再通情况和治疗1年后的输卵管情况，研究组治疗1个月后的输卵管再通率88.89%，对照组62.86%，研究组1年后的输卵管完全通畅率84.38%，对照组50%，结果显示丹参注射液可以提高输卵管再通率，并使输卵管保持长时间的通畅，预防再次闭塞。孟凤云等[26]采用活血化瘀药进行宫腔注射观察其治疗输卵管性不孕的临床效果及对动脉血流的影响，结果显示使用活血化瘀药物行宫腔灌注，不仅可单纯疏通阻塞的输卵管，还可使子宫动脉血流动力学得到改善，进而改善输卵管及子宫内膜微环境，增加患者的妊娠率并降低不良妊娠率。
传统的西药宫腔灌注以生理盐水、庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等抗炎药物混合液为主[27]，其改善输卵管微循环和功能效果不明显，易导致炎症再发，宫腔组织黏连，从而再次引发输卵管阻塞[28]。中药宫腔灌注针对输卵管性不孕多血瘀的特点，以活血化瘀清热等药物为主，药物煎液直接注入宫腔，使宫腔局部药物浓度提高，改变局部的血液流变，促进血液循环，使局部黏连通畅，从而达到治疗不孕的目的。
4 中药离子导入法
中药离子导入法为一项新兴的中药外治方法，其根据离子的透入原理，利用离子导入仪的直流电场作用，将中药离子经皮肤导入盆腔，使盆腔内保持较高的药物浓度，促进输卵管黏连的解除。王民[29]使用活血化瘀中药离子导入治疗输卵管不孕患者100例，与仅使用通液法比较，2组输卵管通畅率实验组80.00%高于对照组60.00%，2组受孕率实验组60.00%高于对照组30.00%。崔呢喃[30]使用中药离子导入治疗输卵管阻塞性不孕症200例，治疗组受孕率82.05%，对照组60.71%。杨海侠[31]等在介入和通液治疗的基础上辅助中药穴位贴敷离子导入，结果显示观察组的有效率、妊娠率、输卵管通畅率均高于对照组。离子导入法不仅对输卵管的疏通有好的疗效，并且对比2组焦虑症状评分(SAS评分)发现，观察组SAS评分明显降低，说明可以减轻患者的焦虑情绪。
将传统的中药药液利用现代先进的离子治疗导入仪器，将药液离子导入盆腔，直接作用于病变局部，加强局部血液循环及血管微循环，使盆腔有效吸收中药药效成分，对局部起到消炎、疏松黏连、加强输卵管蠕动等作用[32，33]。
5 针灸法
针灸是常用的一种中医治疗输卵管不孕的方法。针灸治疗输卵管性不孕具有鲜明的中医特色，通过针刺经络穴位调理气血冲任，达到活血化瘀通络的作用，以疏通输卵管。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》从“督”论治不孕，针刺八髎穴广泛应用于盆底疾病。近治取任脉腧穴, 以小腹部穴位为主调经助孕；远治取足三阴经腧穴, 疏肝、健脾、益肾以治本[34]。马茹[35]在治疗输卵管阻塞性不孕73例患者时，采用平衡针灸结合中药保留灌肠的治疗方法，73例患者中, 经过2个疗程治愈6例, 经过3个疗程治愈10例, 经过4个疗程治愈14例, 经过5个疗程冶愈16例, 经过6个疗程治愈22例，取得了令人满意的疗效，而且具有廉、便、效、验的特点。胡玉姣[36]等对针灸治疗输卵管性不孕进行系统评价，临床效应的Meta分析结果表明，针灸疗法在论治输卵管性不孕时具有较好的疗效，且具有安全性好、操作简单、副作用低等优点。雷火灸等灸法对其治疗也具有一定的疗效[37]。
针灸治疗输卵管性不孕的方法有多种，普通针刺法、分时段针刺导气法、序贯针灸法在治疗上均可达到良好的效果[38-40]。针刺腹部穴位，就近取穴加强局部血液循环；针刺妇科主治穴位，辨证取穴针对病因进行治疗；针刺背部腧穴，调理内脏功能，调节丘脑-垂体-卵巢轴，改善神经体液的调节，提高受孕率[41]。但其在临床上仍然是一种辅助手段，很少单独进行治疗。针灸合并西医手术或介入治疗、中药内服、其他中医外治法都可以达到更好的预期效果。
6 总结与展望
中医外治法治疗输卵管性不孕，或通过将药物直接作用于疾病部位，使药力直达病所，提高局部药物浓度，使其利用度达到最高；或将辅助中医内治法或西医疗法从生殖轴改善神经体液调节，具有鲜明的中医特色。输卵管性不孕为临床诊治一大难题，仅用单一的中医或西医治疗具有费用高、时间长、效果不稳定等局限性，不能满足临床需求。所以在输卵管性不孕的治疗过程中，应当中医与西医相结合，内外同治，中西医优势互补，探索出一条全新的、综合的治疗本病的有效途径。
中医外治法也具有一定的缺点，可能造成局部皮肤过敏、烫伤、腹痛、术后黏连等不良反应及并发症，在临床使用过程中需规范其操作流程，减少二次损伤。同时，在使用中医外治法治疗输卵管性不孕时，临床缺乏统一的辨证分型以及疗效评定标准，治疗以经验治疗为主，大量的临床研究仍停留在经验总结阶段，在作用机制方面尚未明确，仍然需要大量的实验数据进行证实，有待学者的深入研究。总体而言，中医外治法治疗输卵管性不孕虽处在治疗疗效观察阶段，但为输卵管性不孕提供了临床治疗思路，丰富了中医药干预不孕症的治疗方法，值得进一步验证推广。
