马武开，曹跃朋，安 阳，刘 灿，刘正奇，钟 琴

(贵州中医药大学第二附属医院，贵阳 550001)

痛风是由于高尿酸血症引起的临床常见风湿病，随着现代生活水平的提高，痛风的发病率逐年上升。据最新流行病学资料显示，我国高尿酸血症的发病率达13.3%，痛风发病率为1.1%[1]，我国痛风患者人群超过2000万。痛风属于中医学“痛证”“痛风”“痛痹”“白虎历节风”等范畴。朱丹溪在《格致余论》中云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”最早提出“痛风”之名，是唯一中西医同名的病证。痛风的发病其本在肾，由于先天禀赋不足，素体柔弱，或后天失养，形体虚胖，骨质脆弱，复因饮食不节、酒食过度，脾胃损伤，水湿不运，日久湿积生热生痰，致瘀浊相兼，化热生毒，毒瘀相杂，痹阻关节筋脉则疼痛剧烈。课题组长期从事痛风的临床与科研工作，根据痛风的发病特点，提出痛风的发病是由于湿热浊邪凝滞，久蕴成毒，终致“毒蕴血瘀”的致病机制，在临床上取得良好疗效，现就其发病机制总结如下。

1 痛风发病之本在脾肾

肾为“先天之本”，肾亏精损是引起脏腑功能失调并产生疾病的重要因素之一。痛风患者常因先天不足、肾虚水浊排泄障碍停留机体，日久蕴生湿热痰瘀，成为痛风发病之因。痛风患者常有家族遗传病史[2]，中医认为其为先天禀赋不足，肾精亏虚，不能蒸腾气化水液，水液潴留化生痰湿。为弥补先天不足，出生后常需大量饮食肥甘厚味、甜腻之品以补充先天，日久则损伤脾胃，脾运失职则水湿痰浊内生，加重机体代谢负担，痰浊水湿停留不化，流注四肢百骸、脏腑器官，成为痛风发病的基础。正如李东垣[3]在《脾胃论》所云：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地”，诠释了脾肾相关是痛风发病中的重要因素。痛风患者以痰湿体质居多，形体多肥胖，因痰湿体质者常伴有高脂血症、高尿酸血症、肥胖等代谢性疾病[4，5]，其痰湿体质决定高尿酸血症的发展转归。有调查显示，痛风患者痰湿体质占60.7%[6]。

2 湿浊是痛风发病的基础

如前所述，脾虚肾亏是痛风发病的关键病机，脾肾失调、痰浊湿热内伏脏腑经脉，每遇饮食不节、劳累过度、天气变化等诱因则湿浊瘀血伺机发作，成为发病的重要因素。因脾主运化，肾司开阖，脾之运化水谷有赖于肾气的蒸化及肾阳的温煦；肾之蒸腾气化，分清泌浊则受脾气及脾阳的协助和制约，两脏相互协调，在机体的水液代谢中起重要作用。若脾肾亏虚则清阳不升，浊阴不降，清浊相干，水湿停聚，酿生湿浊。而湿浊之邪最易困遏脾阳，使脾运不健，生化乏源，肾失充养，正愈虚邪愈盛，如此形成恶性循环。此外，湿浊的生成还与肺、肝、三焦等脏腑有关，如肺失宣降，脾转输至肺的水液不能正常布散，湿聚成浊；肝失疏泄，气机郁结，亦会导致水湿内停形成湿浊；三焦气化功能障碍，水道不利则助长湿浊之邪。湿浊之邪受体质等因素影响又可以寒化或热化，阳热之体得之，湿从热化而为湿热；阴寒之体得之，湿从寒化而成寒湿。湿性黏滞易阻遏气机，气不畅则血不运，血行缓慢可聚而成瘀；或湿蕴化热，煎熬营血，或久病入络，或气虚无力推血运行等均可形成瘀血，以致湿瘀兼夹为患。而痛风患者多为痰湿体质，素体活动少，气血运行本差，再加上痰浊阻滞，气机不畅，血行滞缓，痰浊血瘀越重，成为痛风发病的重要基础。

3 热毒血瘀是痛风发病关键因素

痛风急性发作期常表现为关节红肿热痛，痛不可触，活动受限，舌质红或紫暗，苔黄腻或白腻，多在饮酒、劳累或天气变化时发作，疼痛剧烈难忍，持续5～7 d，部分患者持续到2周左右缓解。如果痛风反复发作形成慢性疼痛，则疼痛此起彼伏，很难有完全缓解期，呈持续性疼痛状，如果未得到规范治疗，尿酸长期升高，日久则形成痛风结节，以双足、双膝、双肘及耳廓等部位常见，病情重者全身关节甚至皮肤、眼睑等皆可形成痛风结节，严重者局部破溃、腐烂，渗出白色乳状物，伤口愈合困难。如前所述，痛风患者因素体脾肾亏虚，脾虚生湿，肾虚水湿不运，水湿痰浊停留机体，久则湿蕴生热形成热毒。湿浊热毒互结，阻碍气机运行，气滞血行不畅，热毒血瘀蕴结，流注四肢关节，则出现关节红肿热痛，疼痛难忍。若痰浊血瘀阻滞经脉、肌肤，则形成结节职珠如串，久则溃破难敛。若热毒血瘀流注四肢骨节，阻遏气血经络，不通则痛，故关节红肿疼痛难忍，加之患者素有脾肾不足则气化不行，湿气阻滞，导致清浊不分，升降失权，浊毒瘀滞于血液、经脉之中，形成本虚标实等特点。急性期热毒血瘀较着，以标实为主，缓解期以脾肾亏虚为主，是湿浊形成之源。因此，痛风的发病常因素体先天正气亏虚，肾之气化、排泄水液功能失常，脾失健运导致湿浊内生，久蕴不解，郁而化热，湿热痰浊留滞经脉、筋脉失养，痰浊凝滞骨节，阻遏气血运行，久而蕴热成毒成瘀，“毒蕴血瘀”互患，终致热毒、血瘀、湿浊流注骨节，久病不愈，则血脉瘀阻，津液凝聚，闭阻筋脉而见骨节肿大畸形、结节如串如瘰，又内损脏腑并发脏腑病症。毒蕴血瘀贯穿于痛风的整个发病过程，是导致痛风发病和加重的主要因素。

4 解毒化瘀是治疗痛风的关键

辨证论治是中医学的精华，痛风治疗要以辨证论治为主，临证需以寒热虚实为纲。痛风患者急性期多以毒蕴血瘀为主，寒湿少见，故治疗时需结合辨病，因痛风急性发作期均以关节红肿热痛为特点，治疗当分清主次，急性期应快速缓解关节疼痛为急，当以清热解毒、活血止痛为主，常用清热解毒药如黄柏、黄芩、地丁草、生石膏、山兹菇、肿节风、知母、青黛、半边莲、败酱草、山银花、大黄、山豆根、白茅根等，可以解热解毒、利湿化浊，改善关节红肿疼痛；常用活血化瘀药有三七、当归、赤芍、莪术、虎杖、丹参、丹皮、乳香、没药、桃仁、红花、紫草、红藤等，能够活血化瘀、通经活络，改善关节疼痛。痛风的发病基础是湿浊阻滞，致使气机运行不畅，久则化为热毒血瘀诱发关节红肿热痛，故治疗时常需配伍利湿泻浊之品如苍术、土茯苓、萆薢、蒲公英、车前草、泽泻、豨签草、鱼腥草等以促进湿浊运化、气机畅行。现代药理研究证实，这些药物多具有降尿酸作用，能够促进尿酸排泄[7-12]。当痛风患者中晩期出现关节肌肤等痛风结节时，治疗上还需适当加用祛痰散结之品，如白芥子、半夏、白附子、贝母、瓜蒌、瓦楞子、猫爪草等以化痰泻浊、消瘰散结。在疾病缓解期无明显关节疼痛，但血尿酸持续升高者，当以补肾健脾为主，配合清热利湿与活血利水之剂，如苍术、白术、茯苓、山药、山楂、黄柏、泽泻、生地、女贞子、黄精、肉苁蓉、山茱萸、仙茅、杜仲、菟丝子等，可以补益脾肾，调节水湿代谢，促进水湿运行以治其本。

5 典型病案

患者赵某，男性，46岁，2018年12月14日初诊：主诉反复四肢多关节红肿热痛5年余，复发并加重2 d。患者于2013年5月饮酒后出现双足大趾关节红肿热痛，自服双氯芬酸纳缓解疼痛，后反复出现双足大趾、足背、双踝及膝关节肿痛，常自服双氯芬酸纳、秋水仙碱等止痛药，自诉血尿酸在500～700μmol/L左右，先后服用过中草药、别嘌醇、“粉粉药”等，未规范服用降尿酸药。近2年来关节肿痛发作较频繁，从下肢关节发展到上肢，每年发作3～5次以上，严重时持续性肿痛无间歇期，并逐渐出现多关节痛风结节，以双足趾、双肘较着，常在饮酒、吃火锅、劳累后疼痛反复发作，疼痛难忍，自服双氯芬酸纳、秋水仙碱等止痛药无缓解。患者体形肥胖，既往有长期饮酒、吸烟史。症见双踝、左足背红肿疼痛难忍不能近触，皮温升高，关节活动受限，双足大趾及双肘痛风结节呈包块状，大者如鸽蛋，双耳廓可见米粒大小多发痛风结节，舌质暗红，苔白厚腻，脉滑数。查血尿酸665μmol/L，尿素13.9 μmol/L，肌酐117μmol/L，胆固醇7.8 μmol/L，甘油三脂5.2μmol/L，血沉95 mm/h，C反应蛋白52 mg/L，其余结果均正常。诊断痛风性关节炎、痛风性肾病，证属毒蕴血瘀，治疗以清热解毒、活血止痛，佐以泻浊。处方：苍术30 g，黄柏20 g，柴胡30 g，肿节风20 g，当归15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢20 g，豨签草15 g，甘草6 g，大枣15 g，首服7剂，每日1剂，煎汤分3次服，并嘱患者禁酒、禁高糖饮食和饮料，低嘌呤、低脂饮食，1周后患者关节疼痛缓解。去豨签草加白术15 g、贝母15 g，服药1个月复诊，患者关节疼痛未发作，复查血尿酸415 μmol/L，尿素7.8 μmol/L，肌酐91μmol/L，血沉和C反应蛋白正常。处方：苍术20 g，黄柏10 g，肿节风20 g，当归15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，白术20 g，肉苁蓉20 g，菟丝子20 g，甘草6 g，大枣15 g，继续服用半年病情稳定，期间疼痛发作2次但时间短，服用双氯芬酸钠后2 d缓解，再次复查肾功能正常，尿酸395μmol/L，嘱患者继续低嘌呤、低糖、低脂饮食调理，增加运动，随诊半年无复发，痛风结节明显缩小。

按语：治病当求于本。《素问·标本病传论篇》云：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”本例患者诊断为痛风急性发作伴痛风性肾病，初诊时关节红肿热痛不可近触，局部皮温高乃热毒流注关节，瘀滞不通，故红肿疼痛不可近触，急则治其标，当缓解疼痛为急。以苍术、黄柏清热燥湿，柴胡、肿节风清解郁热，当归、虎杖活血止痛，患者舌质暗红，苔白厚腻，脉滑数，湿热较着，故在解毒活血的基础上加薏苡仁、土茯苓、萆薢、豨签草，意在加强化湿泻浊；甘草、大枣调和脾胃以促进药物吸收，全方具有清热解毒、活血止痛、化湿泻浊之功效，用药1周后关节疼痛得以缓解。然患者全身多发痛风结节，乃痰瘀之象，二诊时关节疼痛已缓解，湿热减轻，故去豨签草，加白术、贝母健脾运湿化痰。三诊时患者病情平稳，尿酸逐渐下降，在清热解毒、活血化瘀的基础上，加茯苓、白术、肉从蓉、菟丝子补肾健脾以助其本，并让病人增加运动以强体，随诊半年患者病情稳定。

6 小结

痛风已经不再是过去的“富贵病”“贵族病”，随着社会经济和生活水平的提高，痛风发病率正在逐年增加，已经成为继高血脂、高血压、高血糖之后的“第四高”，且患病人群越来越年轻化，30～45岁成为发病的主要人群，预计在未来10年痛风人群将达到5000万人以上。痛风不但损害关节，表现为关节疼痛、变形、功能障碍等，随着病情进展，尿酸盐结晶在体内的沉积增多，成为心血管病的重要危险因素[13]。尤其是尿酸盐对肾脏的损害，可以引起慢性肾功能衰竭，晚期发展为尿毒症成为死亡的主要因素。中医药在痛风的治疗中具有明显优势，在急性期可以从解毒化瘀入手，通过清热毒、活血止痛等缓解关节疼痛，慢性期以补肾健脾、化湿泻浊治其本，合理饮食调治，能够从根本上控制痛风的病情进展及至完全治愈。