钟艳兰，余庆英，吕孝丽，周月希，郜 洁
(1.广州中医药大学，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510406)
复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)，是指连续2次及以上的自然流产[1]，我国通常定义为与同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产。但大多数专家认为，连续2次自然流产即需重视并应予评估[2]，本文遵从2次及以上的妊娠丢失为复发性流产。复发性流产属于中医学“滑胎”“屡孕屡堕”等范畴。子宫肌瘤属于中医学“症瘕”范畴，有指南指出黏膜下肌瘤可能与复发性流产的发生有关[3]，不同部位的子宫肌瘤可引起宫腔形态改变，影响受精卵着床；肌瘤可迫使内膜萎缩、腺体扭曲，使内膜血流及环境改变，降低内膜蜕膜化能力[4]，不利于胚胎着床及发育。高龄复发性流产合并子宫肌瘤是临床棘手问题，对此中医治疗具有独特优势和特点。岭南罗氏妇科创始人为晚清儒生罗棣华，长于温病和妇人病。第二代传承人罗元恺首提“肾-天癸-冲任-胞宫轴学说”，完善了中医妇科理论[5，6]。罗颂平教授为“岭南罗氏妇科”第三代代表性传承人，专注于中医药治疗女性复发性流产30余载，在女性疑难复发性流产疾病的治疗上颇有建树。本文总结岭南罗氏妇科论治高龄复发性流产合并子宫肌瘤的经验如下。
1 高龄复发性流产合并子宫肌瘤病机特征
1.1 脾肾两虚，胎元难固
脾为后天之本，《素问·太阴阳明论篇》载：“脾脏者，常着胃土之精也。土者，生万物而法天地”,脾脏有贮藏、化生万物之功，脾气健运则饮食入胃，得以化生水谷精气，中焦受气取汁变化而赤，化而生血，以滋养灌溉胞宫、冲任及胎元。脾虚则运化失责，水谷精微难以化生，血运无源则冲任失养，胎元难以正常生长发育。又脾主统血，虚则统血无力，胞脉失于血脉及精气灌注，胚胎无力发育而致停止发育发生自然流产。又《诸病源候论·虚劳病诸候下》言明：“肾藏精，精者，血之所成也”[7]，精为血所化，《张氏医通》言：“血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化。其始也混然一区，未厘清浊，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气；气不耗，归精于肾而为精”[8]，血与气为水谷精微所化，经脾肺之力化而为气，存而不耗则归之于肾，是为肾中之精。《素问·奇病论篇》曰: “胞络者系于肾。”《傅青主女科》云: “夫妇人受孕，本于肾气之旺也。[9]”肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾健旺，后天滋养先天，肾藏精丰沛，胞络得肾中精气以维系，则孕胎得以正常妊娠、生产。脾肾两虚则胎元不得其养，又加之高龄孕妇身体各项机能均减退，正如《素问·上古天真论篇》所云：“五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，以致妊娠难以正常维持而致自然流产，此情况反复发生则发为复发性流产。
1.2 湿瘀互结，胞胎失养
岭南为东亚季风气候区，气候潮湿常易致湿邪侵犯机体。《素问·宣明五气篇》云：“脾恶湿，肾恶燥”，脾喜燥恶湿，湿困脾损伤脾气及脾阳，则不能为胃行其津液，水湿不得运化，湿困愈盛阻碍胞宫。《素问·太阴阳明论篇》言：“伤于湿者，下先受之”，湿性趋下，其性缠绵黏腻，困阻冲任、胞宫，则胞宫血运不畅，结而为瘀，发为子宫肌瘤。《素问·调经论篇》曰:“人之所有者，血与气耳。”女子经、带、胎、产尤其离不开血脉调畅，故其疾更重视气血。《素问·骨空论篇》载：“任脉为病……女子带下、瘕聚”，《医林改错》最早记载瘀血可致滑胎：“不知子宫内，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产”[10]，湿瘀互结成肌瘤，影响宫腔形态及大小，迫使子宫内膜血流及宫腔内环境改变，则精气血液难濡养胞宫，胞宫血络失养、血供不充，亦如贫瘠之土壤难以正常孕育种子和新生命，则出现自然流产，若治疗不及时可反复发生而成为复发性流产。
2 谨守病机，泻实补虚为治法
《素问·至真要大论篇》云：“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也……必伏其所主，而先其所因”，对于高龄复发性流产合并子宫肌瘤的患者，当根据患者虚实偏盛偏衰情况进行对应治疗，谨守病机，使司其属，实者泻之，虚者补之，疏通其血气，使机体调达而至和平，以更好地备孕、妊娠和生育。
2.1 脾肾双补，预培其损
高龄复发性流产女性年逾五七，身体各项机能呈现下降趋势，岭南罗氏妇科认为其以脾肾亏虚为本，主张预培其损，即妊娠前培补脾肾，妊娠后安胎养血，防治结合。脾为后天之本，主运化水谷精微，充养五脏及胚胎。脾虚则水谷精微难以下聚养胎，则胚胎失养。又岭南气候多湿最易损脾阳，故岭南罗氏妇科主张补脾行卫，气血自循其道，而非专于收敛固摄以劫夺。倡导傅青主“培补先后天水火之脏、清除带脉留恋之余邪”的观点。又《素问·阴阳应象大论篇》载：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，故常选用补肾安胎之寿胎丸，酌情加党参、白术类以健脾而培损[11，12]。罗颂平认为元阴元阳乃生命之根源，元阴元阳藏于肾与命门[15]，而“肾藏精，主生殖”。更有《妇人良方》云: “夫人冲任荣合，肾气壮实，则胎所得，如鱼处渊”[13]，故复发性流产与肾关系密切。“肾-天癸-冲任-子宫轴”与现代医学“下丘脑-垂体-卵巢轴”具有相似性，在女性生理周期及生殖功能调节中起核心作用。岭南罗氏妇科认为，“肾-天癸-冲任-子宫轴”中以肾为主导，肾内寓真阴真阳，肾中阴阳协调、天癸充盛，胞宫定期藏泻则可正常受孕，否则孕难成。岭南罗氏妇科非常重视脾肾后天和先天相辅相成的关系，认为只有脾气健运、肾气充盛方可促进正常妊娠。并根据《景岳全书·妇人规》：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损”[14]之理，岭南罗氏妇科在治疗复发性流产过程时，尤其注重预先培护先后天之脾肾，用药过程中以脾肾双补为重要原则，脾肾之气充盛则患者正气足，免疫力强盛，能有力地抵御外来之湿热邪气，促进机体之瘀血等内生邪气排出，为胚胎种植提供稳定、健康的内环境，并提供肥沃的内膜“土壤”，常选用寿胎丸合四君子汤、二至丸加减等补肾健脾。
2.2 有故无殒亦无殒，衰其大半而止
岭南罗氏妇科认为，复发性流产合并子宫肌瘤主要特点为本虚标实，脾肾两虚为本，血瘀痰湿为标。《黄帝内经》云：“血实宜决之”及“结者散之，留者攻之”之理，对于其标实之证，结合《金匮要略》载“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”之法,岭南罗氏妇科遵循 “有故无殒亦无殒也”“衰其大半而止”的原则，对于复发性流产合并子宫肌瘤患者在妊娠之前，以脾肾双补、活血消症、化痰除湿为治疗大法，同时重视月经规律，因势利导用药。故在治疗复发性流产合并子宫肌瘤时，岭南罗氏妇科守天人相应规律，重视月相与人体阴阳协调，顺应月经周期阴阳消长、盈亏之道，因时制宜助阴阳顺利转化的同时可治疗子宫肌瘤。月经前期阳极阴生，采用疏肝利导、解郁下血之品，如川牛膝等；经期重阳转阴，多采用活血调经之品；经后期血海空虚，多以枸杞子、熟地、黄精等滋养阴血，调补冲任；经间期阴阳转化，稍加温阳之品促排卵，如淫羊藿等，除邪而不伤正，中病即止。
高龄复发性流产合并子宫肌瘤的女性在确认妊娠后需进行保胎治疗，岭南罗氏妇科常选用安胎养血膏方补肾健腰，养阴固冲，养血安胎。安胎养血膏方由党参片、麸炒白术、陈皮、北沙参、山药、砂仁、续断片、桑寄生片、酒萸肉、盐菟丝子、墨旱莲、酒女贞子等组成。方中党参、人参片、麸炒白术、陈皮、山药等健脾益气，续断片、桑寄生片、酒萸肉、盐菟丝子、墨旱莲、酒女贞子等调补肾中阴阳，共奏补肾健脾、安胎固冲之效。
3 典型病案
患者吴某，女，36岁，2018年2月6日因“自然流产2次”就诊于罗颂平门诊：患者诉平素月经周期28～30 d，7 d净，量中色暗红伴血块，痛经，腰膝酸软。末次月经2018年1月16日，7 d净。现腰膝酸软，乏力，纳眠可，二便调，舌暗苔白稍腻，脉弦细。曾于2015年4月30日(孕约7周)、2017年3月29日(孕约6+周)，因“胚胎停育”行清宫术。既往胚胎染色体、免疫、凝血相关检查未见明显异常。2014年5月29日B超示子宫多发肌瘤，较大者位于后壁36×27 mm。西医诊断复发性流产、子宫肌瘤，中医诊断滑胎、症瘕，辨证属肾虚血瘀夹湿证，治宜补肾活血、散结除湿。处方：桑寄生15 g，菟丝子20 g，川续断10 g，白术15 g，橘核15 g，荔枝核15 g，三七(先煎)10 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，牡蛎(先煎)30 g，丹参15 g，赤芍15 g，醋香附10 g，岗稔30 g，地稔30 g，醋鳖甲(先煎)20 g，20剂水煎服，每日1剂，煎至250～300 mL，早晚饭后温服。桔荔散结片每次4片，每日3次口服。
2018年3月9日二诊：主诉乏力，腰酸，纳欠佳，眠可，大小便如常，舌淡红苔白稍腻，脉缓细。末次月经2018年2月19日，8 d净，量中色红，腰酸痛。处方：寿胎丸加减：熟党参15 g，桑寄生20 g，续断片15 g，山药15 g，覆盆子15 g，盐菟丝子20 g，黄芪15 g，白术15 g，干石斛10 g，石菖蒲10 g，20剂水煎服。
守方加减治疗至2019年5月21日十一诊：患者停经32 d，末次月经2019年4月19日。现无阴道出血，轻微下腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，二便调，舌淡红有齿印，苔白脉细。2019年5月21日：β-HCG：1410(IU/L)，P：21.65 ng/ml。处方：上方去石斛、石菖蒲，加芡实15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，蒸陈皮5 g，苍术15 g，6剂水煎服。安胎养血膏每次1 汤勺，温水调服，早晚各服1次。
2019年6月11日十二诊：早孕53 d。2019年6月11日HCG：10856 IU/L，P：26.14 ng/ml。B超示宫内妊娠7+周见胎心，子宫多发肌瘤，大者约33×20 mm。现无阴道流血，偶腰酸，稍恶心，纳可，眠差心烦，二便调，舌淡红，苔白脉细。2019年6月17日HCG：129972 IU/L，P：30 ng/ml。处方：盐菟丝子20 g，桑寄生20 g，续断片15 g，枸杞子15 g，酒女贞子15 g，墨旱莲15 g，白芍15 g，山药15 g，覆盆子15 g，蒸陈皮5 g，甘草片6 g，砂仁(后下)6 g，7剂水煎服。安胎养血膏方继续治疗。
2019年6月17日十三诊：早孕8周，现无阴道流血，无腹痛，无腰酸，稍恶心，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白脉滑。处方：盐菟丝子20 g，桑寄生20 g，续断片15 g，枸杞子15 g，酒女贞15 g，墨旱莲15 g，白芍15 g，山药15 g，干石斛10 g等，7剂水煎服。其后电话随访患者产1活胎。
按语：《素问·上古天真论篇》言女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，患者已越五七之年，属高龄复发性流产妇女，肾气由盛转衰。且《素问·灵兰秘典论篇》：“脾胃者，仓廪之官”，脾为后天之本，脾肾两虚则不能充养腰膝，脾不能为胃行津液，四肢不得水谷气充养，足见腰膝酸软、乏力等症。久病必瘀，瘀结胞宫不通则痛，故经色暗红伴血块、痛经，又受外来及内生之湿邪所扰则纳眠不佳。岭南罗氏妇科主张此当调补疏通冲任二脉，调节机体虚实之证及气血之顺逆，恢复其常道而病得愈，治以寿胎丸为基础方进行加减化裁。在妊娠之前加用岗稔、地稔、鳖甲等活血化瘀通络散结，妊娠过程中则以补肾健脾安胎为主，方中桑寄生、菟丝子、川续断、覆盆子、枸杞子、二至丸等补肾益精而助胎气；芪、术、山药、芡实、石斛等健脾化湿培补后天之气而安胎元，陈皮、砂仁等使方中补而不滞、补中有行。岭南罗氏妇科注重阴阳理论，认为元阴元阳乃生命之根源，肾脾为生殖之本[15]，重视《素问·四气调神大论篇》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”之理，强调“未病先防，既病防变”“预培其损”，在流产发生之前对母体进行调理，使母亲达到最佳备孕状态，以更好地保障顺利怀孕生产，防范流产于未然，从而对高龄复发性流产合并子宫肌瘤的治疗常有良效。
