毛晨晗,沈建平,董其美,王新东
(1.南京中医药大学附属中西医结合医院,南京 210028;2.南京中医药大学附属中西医结合医院董其美名老中医学术传承工作室,南京 210028)
汗证是心系病极为多见的并发病证。《素问·宣明五气篇》曰“五脏化液,心为汗”[1]49,汗与心在生理上互相联系,病理上互相影响。汗出异常体现了心之体用失常和阴阳失衡,反映了不同的病因病机。董其美是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作和国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室指导老师,董其美临证辨治心系病独辟蹊径,注重辨汗论治,见微知着,以象窥脏,循因求本,临证在心系疾病的思辨过程中注重“汗”这一隐匿的证候,提出“心病见汗之证,可辨汗而治”的学术思想。董其美从汗辨治心系病,临床疗效显着,现对此学术思想总结介绍如下:
1 汗与心生理相关,病理相联
1.1 汗为心部于表之液
《素问·阴阳别论篇》曰“阳加于阴谓之汗”[1]15-16,汗液由阳气蒸腾气化阴液出于体表而成。《温病条辨·汗论》谓“汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料”[2]165,阴津的充足和输布是汗液生成的来源和基础,而阳气的控摄是汗液排泄的动力和调节枢纽[3]。汗与心在生理上相互联系,如《医宗必读·汗》所云,“心之所藏,在内者为血,发于外者为汗,汗者,心之液也”[4],表明汗血同源,汗出是心主血功能的体现。同时,《素问·刺禁论篇》曰“心部于表”[1]100,张景岳《类经》亦曰“心火主阳在上,故其气布于表”[5],表明心气布达体表,心脏内在病证亦可在表反映。体表汗出异常所体现的阴阳失衡与心的体用失常密切相关。据上,董其美以象窥脏,认为汗出异常是心脏内在病证在表的反映,是心之体用失常、阴阳平衡失调的结果和表现。因此,可从辨汗、治汗入手论治心系病。
1.2 心病可致多汗,多汗致心病愈重
《素问·经脉别论篇》曰“惊而夺精,汗出于心”[1]45,心主藏神,惊恐刺激伤及心神,心气涣散,气虚失敛,可致汗出异常。《诸病源候论·伤寒诸病下》曰“夫诸阳在表,阳气虚则自汗。心主于汗,心脏偏虚,故其液妄出也”[6]53,心阳部于表而卫外,心阳虚则卫阳不固,而出现自汗。心阴虚则不能敛阳,阳盛而迫津外泄,则发盗汗。另一方面,《灵枢·营卫生会》曰“夺汗者无血”[7],汗出过多亦可损伤心主血脉、主神明之用;津气随汗而泄,可致心之阴血亏虚而致心体失养、心悸不能自主。周学海《读医随笔》曰“夫血犹舟也,津液水也”[8],汗出过频过多而津液亏伤,血滞不畅,进而瘀阻心脉致心病加重。而瘀则气滞,津液疏布失常,可聚湿生痰,郁久化火,亦可扰乱心神。综上,心神被扰,或心之阴阳亏虚,均可导致多汗;汗出异常可反馈心主神明失司及心之阴阳失衡。同时多汗亦可导致心之气血阴阳亏虚,进而导致瘀血、痰浊、郁火内生,心病愈重。
2 心系病辨汗之要
基于以上对汗与心病关联的认识,董其美临证辨治心病注重辨汗,见微知着,精准辨证,临证多从以下几个方面辨汗之机:
2.1 辨致汗之邪
2.1.1 火 《证治准绳·心脏部一·汗》曰“夫心为主阳之脏,火也,阳主气,人身津液,随其阳气所在之处而生,亦随其火所扰之处而泄”[9]。火是心系病汗证的关键之邪,又有阴阳虚实、所生脏腑之分。宗介宾“自汗盗汗亦各有阴阳之证……但察其有火无火”[10]147之意,董其美认为辨致汗之火邪是关键。内生实火者,多责之于肝、心、脾三脏。情志不遂化火,或嗜肥甘厚味损伤脾胃运化,蕴湿化痰生火。内生虚火者,多责之于肾、心二脏,年老体衰,肾元亏虚,水不制火,虚火内生逼津外泄而见多汗。
2.1.2 湿(痰) 《素问·痹论篇》言“其多汗而濡者,此其逢湿甚也”[1]86,提示痰湿是致汗之邪。心病证属痰湿者,多伴体型肥胖,腹部肥满,胸闷气喘不利,痰多,身重不爽,易困怠疲乏,舌胖,苔白腻。
2.1.3 瘀 《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》谓“竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤”[11],提示瘀血是致汗之邪。心血瘀阻者,病久正虚阳微而致瘀血阻滞,瘀久化热迫津外出,气随汗脱而虚,推动运血无力,进一步导致瘀血更甚。
2.1.4 风 汗是风邪致病的重要病理现象。胸痹心痛、心悸等众多心系病具有发病急骤、病情变化多端、病程时作时止、发作时伴有出汗的特点,与风“主动,善行而数变”“性轻扬开泄”的致病特点相似[12]。风有内外之分,心系病相关之风以内风为主,多责之于肝肾。阳热强盛或阴液亏损不能制约阳气,阳亢生风,分为热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚生风。
2.2 辨汗出部位
清代王燕昌《王氏医存·即汗处知其虚处》言“心虚则头汗”[13]。额属于心,心气虚不能摄液,故头额汗出[14]。清代尤怡《医学读书记》载“头汗出者,心火太盛,而水不胜之也”[15]。表明肾水亏虚,水不制火而头汗外越。湿热熏蒸,循经蒸腾于上,迫津外泄而头汗出,如《温疫萃言·头汗》云“然属阳明湿热不得发越者最多”[16]。故而,董其美临证见心病者头汗,多考虑心气虚、少阳枢机不利、水亏火旺、阳明湿热者。
《医脉摘要》云“今热聚胃中,逼其津液旁达于四肢,故手足濈濈然汗出也……若虚寒已极,手足出冷汗者,宜四逆汤”[17]。阳明热盛者,邪热迫津外泄,脾主四肢,可见手足心汗,常兼烦渴,喜饮冷,尿赤便秘等。心阳虚衰者,阳气不能达于四末,四末失于温煦,阳气固摄津液不利,可见手足心冷汗,常兼胸闷气喘,下肢水肿,面色晦暗,唇青紫等。因此,董其美临证见手足心汗,多考虑阳明热盛或心阳虚衰。
《医学正传·汗证》言“盗汗者,寐中而通身如浴……属阴虚”[18],夜寐时全身汗出不止,多为阴虚,阴虚而阳盛蒸腾阴液,而为盗汗。营卫不和,开阖失司可见《伤寒论》桂枝汤证“阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出……”[19],患者发热,恶风寒,身汗出而无其他明显脏腑病症。《景岳全书·汗证》则言“阳气内虚……阴中无阳,则阴无所主而汗随气泄”[10]147。亡阳患者全身冷汗出,手足厥冷,气息微弱,脉微欲绝。因此,董其美临证见全身汗出,多考虑营卫不和或阴阳虚衰。
2.3 辨气血阴阳脏腑所属
2.3.1 气 气相关之多汗以气虚为要。年老脏衰肾气亏虚,或多病久病,心肺气虚固摄不足而津液外泄。《医方集解》曰“治自汗不止,气虚表弱,易感风寒。阳也者,卫外而为固也。阳虚不能卫外,故津液不固而易泄”[20]。表现为平素体弱易感冒,气短懒言,自汗出而动辄加重。
2.3.2 阳虚 《诸病源候论·虚劳诸候》曰“诸阳主表,在于肤腠之间。若阳气偏虚,则津液发泄,故为汗”[6]21。年老而心肾阳虚者,或他病迁延损及心阳者,其阳虚无力固摄、营卫失调故见汗出,汗为阴津,汗出阳随津脱则阳虚更甚。
2.3.3 阴虚 思虑过度耗伤心脾阴血,或年老肝肾阴虚,累及心阴,寐时阳气入于阴,营阴受蒸故见汗出,长期大量汗出则阴虚更甚。
3 从汗治心之法
胸痹心痛、心悸、心衰、不寐、高血压等心系之病,因其痛、闷、悸、喘、肿、晕主症的不同,董其美从汗而治亦有偏重差别,总以以下诸法合参为用:
3.1 补气固表
胸痹心痛、心悸、心衰等多汗而见气虚之象者,如少气懒言,气短乏力,动辄汗出不止,董其美治之重在固表敛汗,兼以健脾益气、生津养阴,临证喜宗东垣补中益气汤之意加减遣方。多重用黄芪补气固表止汗,人参、白术、陈皮、炙甘草等健脾益气,当归养血和营,升麻“升阳明清气”,柴胡“升少阳清气”[21]。
3.2 分消湿热
心系诸证多汗而见湿热之象者,董其美宗《素问·至真要大论篇》“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之”[1]180之则,临证喜用吴鞠通所立三仁汤加减化裁。方中苦杏仁、厚朴其味苦,苦能燥湿,补火亦可生土;姜半夏、白蔻仁虽为辛温之药,但两组药配合使用,辛能升,苦能降,既可助苦燥湿又可畅通三焦气机;薏苡仁健脾渗湿,取其渗下之功;淡竹叶、通草、滑石,清热利尿,使湿随小便而出。湿蕴成痰成浊或日久化热而热象重者,常方从《医宗金鉴》黄连平胃散或黄连温胆汤之义,加重健脾、利湿、清热之品,如白术、茯苓、猪苓、泽泻、黄连等。《张聿青医案·汗》载“治汗之法,惟祛其热不使熏蒸,兼引导其湿热下行,使熏蒸于胃者,从膀胱而渗泄,则不止其汗而汗自止矣”[22]。然分利太过,有降无升,常佐轻清风药,如柴胡、川芎、羌活、防风等,以风胜湿,又可载药达表。心衰等水势壅盛者,常合葶苈大枣泻肺汤以泻肺利水平喘。
3.3 活血破血
血瘀乃心系病证常存病邪,又为致汗之因。《素问·阴阳应象大论篇》曰“血实宜决之”[1]13,《景岳全书》曰“血有蓄而结者,宜破之逐之”[10]353,董其美临证喜用王清任之血府逐瘀汤化裁而治,同时兼顾寒邪、气滞、气虚等血瘀成因,酌加桂枝、附子等温通之品,香附、沉香等辛香理气之品,黄芪等补气之品。瘀血久稽而凝结重者,酌用莪术、虫类药等破血逐瘀通络之品。
3.4 泻火养阴
董其美认为心为火脏,火是心悸的关键证素,心悸而多汗者多从火治。《素问玄机原病式》曰“水衰火旺……心胸躁动,谓之怔忡,俗云心忪”[23],《伤寒论浅注》有云“下焦水阴之气不能上交于君火,故心中烦”[24],心火的形成多与水火不济、肝肾阴虚、肝火亢盛、痰瘀等病邪久稽化火等相关,而火盛日久又可伤阴。董其美临证喜从《兰室秘藏》当归六黄汤之义而泻火坚阴,固表止汗。董其美认为此方方义有三:一是泻火坚阴清其标;二是育阴养血培其本;三是汗出营虚固其表,契合心系病火邪致汗之机。热重者常伍桑叶、莲子心、玄参、地骨皮;虚重者常佐以山茱萸、女贞子、墨旱莲。痰火久稽者喜用黄连温胆汤清热化痰,泻火定悸。精神抑郁而气郁化火者常合越鞠丸达“气畅则郁舒”之功。气阴伤重者喜用生脉散,《温病条辨》谓之“酸甘化阴,守阴所以留阳,阳留,汗自止也”[2]35。酌加玉竹、黄精等加强养阴之效。
3.5 调营和枢
《素问·举痛论篇》曰“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄”[1]79,病理性汗出总属营卫失调,枢机不利。董其美宗《难经》“损其心者,调其荣卫”[25]之则,倡酸苦调敛之法,多用调和营卫、固表敛汗之黄芪桂枝五物汤合玉屏风散[26]。黄芪性钝,防风性利,钝者受利者之制,故黄芪能随防风以周卫于身,二者相畏相使,使外无所扰;白术健运中土,守而不走,脏气得安。常少佐陈皮、枳壳疏理气机,以免气机壅滞助火;对阴分已损患者,加重养阴力度,以玄参、玉竹、麦冬等甘凉清补,避免滋腻壅补而闭滞经络。阳浮而心悸者常合桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意加龙骨、牡蛎味涩性平而镇心宁悸、收涩敛汗。临证若兼见时寒时热、周身酸楚,见于病毒性心肌炎等,亦常选此二方加减。
3.6 温阳潜镇
《类证治裁·胸痹》云“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也”[27],胸痹、心衰等久病临证“心悸眩晕,自汗,胸闷痞满,气喘,或下肢浮肿,形寒肢冷”等上盛下虚之象多见,其病机特点为心阳不足、心神浮越、水饮凌心。治疗此类阳浮于上、上盛下虚之病证,董其美常以温阳潜镇立法,常以附子、桂枝、干姜等温阳药与龙骨、牡蛎、磁石等介石潜镇之品合用,而有引火归原、导龙入海之用,喜以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等加减,使水饮得化,虚阳得潜,阴平阳秘,自汗、心烦可愈,正如祝味菊云“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归源,导龙入海,此皆古之良法。不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也”[28]。
3.7 息风搜剔
风性开泄,《素问·至真要大论篇》云“诸风掉眩,皆属于肝”[1]188,《素问·经脉别论篇》谓“疾走恐惧,汗出于肝”[1]45。董其美临证见高血压、中风偏身汗出者,重息风潜阳。《蠢子医》有“治病风药断不可少”[29]之论,董其美认为“治心病之汗风药亦断不可少”。针对不同生风之因,常以钩藤、石决明、珍珠母、羚羊角、天麻、磁石等平肝息风;当归、白芍、酸枣仁、桑葚、阿胶等养血息风;生地黄、白芍、麦冬、五味子、乌梅等滋阴敛阴息风;丹参、红花、川芎、三七等活血息风;黄连、黄柏、苦参、竹叶等清热息风。同时,酌情加用远志、首乌藤、茯神、柏子仁等安神之品,养心定悸而宁心风。久病入络,风邪匿藏于心络之中,当以虫类药走窜疏利之性而通经达络、搜风止悸,如《临证指南医案》曰“每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通”[30]。药如僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、水蛭等。
4 验案举隅
患者,男,62岁,主因胸闷气短心悸30余年,加重8天,于2019年11月13日就诊于南京中医药大学附属中西医结合医院心病科。现病史:病患30余年前因活动后胸闷、气短、心悸、乏力、下肢水肿,于当地医院确诊为“扩张型心肌病”。既往史:糖尿病史5年,目前服用“格列美脲片1 mg bid”。现症见:稍动辄全身汗出、汗浸湿衣,常因此而受凉感冒,动剧、动久则胸闷、气短、心慌、乏力,下半夜盗汗明显,手足不温,口干、口苦喜冷饮,伴面色晦暗,腰膝酸冷,时有冷痛,纳谷不香,胃嘈泛酸,大便时有溏薄,寐少不安。舌质黯红,苔少而苔根薄黄,脉沉细。查体:血压110/70 mmHg,心率96次/min,二尖瓣听诊区收缩期可闻及Ⅱ～Ⅲ级吹风样杂音,不传导,两肺底可闻及细湿啰音。心电图:窦性心律,ST-T改变。中医诊断:心衰病,心气亏虚、水亏火旺证;汗证;消渴。西医诊断:扩张型心肌病,心功能Ⅱ级(NYHA分级);2型糖尿病。处方:生黄芪45 g,麦冬15 g,五味子9 g,当归12 g,生地黄20 g,黄连6 g,泽泻30 g,知母15 g,黄柏12 g,炙甘草9 g。7剂,水煎服,每日1剂。
2019年11月20日二诊:服药后汗出、气短、乏力稍减,仍感动则胸闷、心慌、盗汗明显,手足不温、腰膝酸冷如前,口干口苦、寐少、纳谷明显好转。舌质黯红,苔少而苔根薄黄,脉沉细。原方去黄柏、泽泻,加杏仁6 g,桂枝6 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,红景天15 g,防风6 g,炒白术15 g,赤芍、白芍各12 g,僵蚕10 g,龟板15 g,陈皮6 g,川芎6 g,薏苡仁30 g。续服14剂,水煎服,每日1剂。
2019年12月4日三诊:服药后汗出、气短大减,胸闷、心慌、四肢不温、腰膝酸冷明显好转,停用利尿剂亦未见明显气短加重、下肢水肿。随访加减治疗半年余,诸症安稳。
按:患者罹患心肌病,心肾先天不足;罹患糖尿病而阴虚燥热内盛。此类病患长期应用利尿剂,致肾水不足,水亏而火旺,逼汗外出,加之心气不足,动辄耗气,气虚而不敛汗固表,故而汗出明显。长期汗出,阴液亏耗,加之长期服用西药利尿,水愈亏而火愈旺、阴愈耗。肾水不足,心火偏亢,扰心动神,则发为心悸、盗汗而寐不安;水亏而阴津不足则口干口苦喜冷饮;舌质黯红,苔少而苔根薄黄,脉沉细亦水亏火旺之象。董其美论治未仅着眼于治心肾,而放眼于治汗,以当归六黄汤合生脉散为基础方加减,全方配伍,共奏益气固表、生水降火、滋阴敛汗之效。二诊根据首诊的探效,合以温阳潜镇、调营和枢、息风搜剔之法。本证的论治不局于心,而着眼于汗辨治,汗止而心病亦好转,充分体现了中医整体观、阴阳平衡观和辨证论治的优势。整案论治,董其美综合运用了补气固表、调营和卫、滋阴壮水、分消水湿、活血通络、温阳潜镇、息风搜剔等治法,充分体现了其“心病见汗之证,可辨汗而治”学术思想临证应用思维。
5 结语
汗证可从心而治,调心亦可治汗。董其美以“汗为心之液”“心为汗之枢”思想为指导,提出“心病见汗之证,可辨汗而治”的学术思想,认为主要致病之邪为火、湿、瘀、风,结合气血阴阳虚实,针对性提出补气固表、调营和卫、滋阴壮水、分消水湿、活血通络、温阳潜镇、息风搜剔等治则治法,疗效显着。此种独特的针对心系疾病辨证思维方法,对于拓展临证辨治思路、提高临床疗效具有重要的指导意义。
