岳少坤
青岛大学
山东省汶上县农村医疗改革调查报告
岳少坤
青岛大学
经过三十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展。然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，就这仅有的2%的医疗资源，其80%集中在城市。目前，“看病难、看病贵”的现象在农村非常普遍。建立新型农村合作医疗制度直接关系到我国几亿农民的健康和利益，是医疗体制改革的重要组成部分，是中央为解决“三农”问题而做出的重大决策，对于落实科学发展观，促进城乡协调发展，全面建设小康社会，具有十分重要的意义。“十一五”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网，这张网首先要必须保证“三农”问题的有效推进或解决。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。
在这一大背景下，笔者所在村的卫生所，即村里的医疗单位是在县委医疗卫生机构的指导下建立起来的，在结构上严格按照农村医疗规划进行农村医疗卫生体系合并而来的。卫生所建立在村子靠近中心的位置，这样大大方便了本村村民的就近就医，卫生机构在建制上配备了医师和护士，并且基本能达到24小时值班，为村民的就医问题的解决起到了很好的作用。国家在政策上积极关注三农问题，农村合作医疗是其中一项重要的内容，在农村医疗卫生改革指导下，本村积极合并一些不正规的卫生所，进行合作医疗体系的建设，这对于深化医改的进行起到了很好的促进作用。现在卫生所的各项设施趋于完善，医疗水平也大幅提高。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
医改方案已在我国推行很久，那幺推行的效果如何？笔者借助在村卫生所实习的契机，对我村的医改推行中出现的问题做了一下简单的调查。此次调查主要采用的是问卷调查和走访，通过发放问卷和深入到农户中去进行详细的了解，发现医改在我村的推行拥有很多可喜的成绩，但是也存在着一些问题，下面笔者就本村出现的一些问题做些介绍。
一.缺少竞争机制
新型农村合作医疗基金由县新型农村合作医疗管理委员会统一进行管理，并严格按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，要求做到专款专用、专户存储、不得挤占挪用。在对款项的安排和运用中处理不当，使农户反映受益慢不能体会到参加合作医疗的好处。而且统一的运作反倒使医疗机制成为了一个可以不在竞争中生存的自制机构，容易出现问题。比如一些人向我们反映，由于药费的提高，生产费用报销后与未参合前相比差不多，而且在卫生院开处方还强制在卫生院买药。这样会造成医院机构退出竞争平台的后果，到底是不是好事情很难说。医疗机构和人员用药时，出现药品不在报销范围内的问题，使用不在报销范围内的药品时又没有让患者知晓，更没有征求患者意见。这样一方面反映了医院机构的专断，一方面说明药品报销范围的局限诊所里大约100种药在报销范围之内，村诊所开具发票，年底统一到镇医院报销门诊费用，报销比例大概在10%-15%之间。药房的药价是核定的，不如私人诊所开药具有灵活性，由于药价的报销幅度相对较低，而且药价比私人诊所和私人药店高一些，报销周期长，虽然可以报销村民不一定到此就诊，所以赚钱不多。所以，现阶段的医疗体系中很大程度上是缺少竞争机制，以至于效率不高才会出现一些问题。
二.参加目的不明确
有些农户单纯认为参加农村合作医疗对自己有好处，或者身边人都参合了，自己不参合不好这种心态参合的，还有的甚至是村干部为达到上级指定指标要求农户参合的，却并不是农户出于对政策的了解基础上结合自身的情况为规避自身医疗问题制订的家庭支出计划。农户单纯的只是知道有好处，却不能明确参合的目的和意义，这样对农户进一步了解合作医疗和其他政策带来不利影响，也会对出现问题后的报偿出现一些报偿纠纷埋下隐患。
出这些问题反映了当地农村在对政策进农家的工作上有不到位的地方，需要地方在大力宣传和知识普及的力度上下工夫，一定要让农户真正了解现在的政策和合作医疗的相关内容，要让农户明白利益问题的所在，真正把工作做到实处。合作医疗是针对农村医疗问题提出的，只有让农户真正了解了才能切实解决农户的医疗问题。是建立和完善新型农村合作医疗制度，做好农民基本医疗保障工作的需要，是新时期农村工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对减轻农民医疗负担，防止因病致贫、因病返贫和提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，具有十分重要的意义。新型农村合作医疗是件新事物，必须加大宣传力度。为让社会关注农民群众的医疗保障问题，让群众真正了解新型农村合作医疗的意义。
三.基础建设不够完善
在走访时了解到，卫生所属于非营利性医疗机构，人才缺乏，不过最近的时间里县委卫生系统已经着手引进了一大批毕业生，对于这个问题起到了很好的缓解作用。药房时有闲杂人等进入，管理不规范，医院基础设备有些落后。以至于一些村民都不愿到卫生所就医。在调查中发现，本村的距离县城很近也是造成就诊人数很少的原因，因为本村距离县城很近，而且县城建设有第一医院、第二医院、中医院等几个大型的医院，医疗条件要超过乡村的卫生所很多，所以卫生所的就诊率很低。
四.缺乏监督机制
大多数村民能认识到参加新农村合作医疗的必要性，都愿意年年参保。但他们大部分对具体的政策并不太清楚，有一些人也根本就不关心怎幺报销、如何报销。他们抱着能报销多少就报销多少的态度，根本没有想过去监督。他们认为监督是政府的事，自己也不懂，不知道怎幺监督，对于监督的方式都不是很了解。很多农户知道的只是在什幺时候村里会有人负责下发报销的金额和补助等，其他的却是什幺也不清楚。
除了以上一些问题外，我们还发现了现阶段的一些其他社会问题。
首先现阶段的医改体系一般是以现在所在地户口为准，按照各地的不同标准交纳参保金领取《合作医疗证》，政府对相关的报偿方式和金额有具体规定如：报销时需具备的手续:身份证、户口薄、《合作医疗证》、住院费用清单、住院发票、出院证。到市外政府举办的二级以上非营利性医疗机构就诊的必须具备转诊证明，但外出打工、求学人员除外。在县内定点医疗机构住院的,出院时直接审核结算、补偿报销。在县以外定点医疗机构住院的，先行垫付，出院后持相关手续到县合作医疗服务中心审核结算报销。在县内定点医疗机构就诊的门诊费用，凭《合作医疗证》上的家庭账户余额直接由该接诊机构据实结算、核减、报销，超支自付，节余自动结转下年使用，不过期、不作废，但不退还，不得冲抵下年个人应缴纳的参合资金。家庭账户家庭成员可以共用。县外就诊的门诊费用不予报销……这些就是现阶段农村医改的基本情况。同时通过调查了解我们感觉到政府政策已落实到农村，对于农村合作医疗的相关信息当地村民也有了相关了解。这些证实了中央为解决“三农”问题做出重大决策，对于落实科学发展观，促进城乡协调发展，全面建设小康社会的关注。但是村民对一些相关细节问题的了解还不足够，还有一些欠缺，所以对同一政策的看法态度不一，合作医疗反映出一些问题。另外，医术、医德、医风是老生常谈的问题，很多人都反映乡村的卫生机构条件很差，很多时候耽误病人的治疗。除此之外就是医德的问题，很多人都反映卫生所医疗机构的医生态度很差，对于病人提出一些问题不理不睬。医生的技术也很低，不能对于一些病情给出很准确的判断，有时会给出模棱两可的答案，所以使很多村民感觉不放心，最后还是要去大医院做系统的检查，只是在需要回家疗养的时候让卫生所的医生帮忙打针。
五、提高医改推行实效性的建议、策略
针对以上的问题我们提出以下建议：
缺少竞争机制，我们建议引进竞争机制以促进卫生机构的发展，可以从村民的角度出发，也可以从医生的业绩看。从村民的角度出发，就是要把村民的建议放在首位，村民满意的医生可以继续留下并且在待遇上给以一定程度的提高，从业绩上看，就是要整理并且记录医生的出诊率，还有病人的康复情况综合考虑，让医生竞争上岗。
村民的参合目的不明，我们建议加大宣传力度。为让社会关注农民群众的医疗保障问题，让群众真正了解新型农村合作医疗的意义，主要做法可以借鉴：一是通过媒体宣传，县电视台、电台、有关新闻单位，采取专题报道等方式，宣传建立新型农村合作医疗的目的、意义和方针政策，报道典型事例等，各镇也要充分利用有线广播、电视等进行广泛宣传。二是通过资料宣传、出版墙报、张贴标语、张挂横幅、出动宣传车、发放一些传单之类的形式介绍。三是可以通过会议宣传，全县层层召开动员大会，县、镇主要领导亲自动员，亲自部署，重点解决领导怕烦、干部怕难等问题。四是深入农户宣传，县、镇、村干部深入农户家中进行政策宣传和思想发动，消除农民的疑虑，引导他们参加农村合作医疗。通过层层的发动，全县新型农村合作医疗的覆盖率才能从根本上逐年提高。同时，这样也可以避免强制安排的错误方法。
基础建设不够完善，我们建议建立一些款项的公开机制，这样不仅能让大家看到资金的流动方向，而且能确保专款专用，也就能从根本上解决卫生所资金短缺的问题。资金上有了保证，卫生所才能拿到钱，并且将其用在改善基础设施建设上。这样经过一段时间以后，基础设施就可以得到改善。
缺少监督机制，我们考虑监督机制不只是一个方面，上面提到的竞争上岗的方法中应该同步出台监督机制和考核机制，监督并考核医生的基本情况，并促使医生改善自身的医术。第二部分就是对于体系如何做到专款专用的监督，由于款项在一些方面是制约发展的瓶颈，也是百姓最关注的问题之一，所以建议设施一定的措施对于资金的流动进行监督，以确保款项能落在实处。
在一些社会问题上比如医德、医风、医术上，这是一项应该长期关注的问题，医德医风教育首先要从学生抓起，把医德医风教育作为医学专业学生思想政治教育的重要环节，使医学学生在成为医务工作者之前就奠定良好的思想基础。医德修养还要从年轻医师抓起，年轻医生要在为患者服务的医疗实践中形成良好的医德医风。我们也应将医德和医术的培养相结合，引导青年学生和青年医师全面深刻地理解“怎样才能做一名好医生”。要让我们的医务工作者从走进医学殿堂的那一刻起，就牢固培养和树立起良好的道德修养和职业素养，树立全心全意为人民服务的意识，为他们今后的从医之路打好根基。
另外，我们还应该在全社会进行广泛、经常性的宣传，通过多种形式、多种渠道，大力弘扬先进典型，弘扬“医学名家”的模范事例，通过言传身教的榜样力量来影响从业者的思想道德和行为作风，以起到示范引导作用，提高医务工作者的道德觉悟。良好的社会秩序和较高的职业道德水平，与完备、详尽、具体的制度和法规是分不开的。我们在强调自觉遵守、加强监督的同时，还可以成立专门的监督机构，利用制度加强管理。建立医疗质量评价制度，健全医疗质量管理组织，严格执行医疗质量规章制度和技术操作规范，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。以上是我就本村的情况提出的一些建议，我认为现阶段如果将这些做好，我们将会在医疗改革的推进中取得更高的成绩。
[1]《百度百科》医改方案，2009年12月
[2]《医疗改革方案在农村的推行》，2007年3月：第20—50页
[3]《谈中国特色医改路》，2006年4月：第30—40页
[4]《中国药师》，2005年08月08日：第101—120页
岳少坤（1989-），男，汉族，山东高密人，硕士，单位：青岛大学，研究方向：医疗保障。
