王玉
前不久，一位因新冠病毒疫情被封控在家的患者打电话向我求助。他说，那天是他出现症状的第7 天，起初是流泪、眼睛不适，早上漱口时有水从口角漏出，大概一两天后就出现嘴歪的现象，前天开始耳后稍微有点痛。患者自行服用了阿昔洛韦片（一种抗病毒药）。他想知道自己究竟得了什幺病，也想知道自己这样处理是否正确。
我让患者发了一段自己面部活动的视频过来并转发给耳鼻咽喉头颈外科（五官科）的医生。五官科医生判断这位患者应该是面神经麻痹，也就是老百姓口中的面瘫，建议他到医院就诊。经五官科医生检查，这位患者被确诊为面瘫。
面瘫，又称贝尔氏麻痹。1821 年，查尔斯·贝尔医生在一篇论文中指出，第7 对颅神经损伤会导致面瘫。也就是说，面瘫的发现距离今天已经有200年的历史了。面瘫可以分为中枢神经性面瘫和周围性面瘫，临床上可以通过让患者的眼球向上，观察额纹是否消失来判断。本例患者符合周围性面瘫的特征，本文将围绕周围性面瘫来分析。
贝尔医生提到的第7 对颅神经就是面神经。颅神经共有12 对，主管着人的嗅觉、视觉、味觉、听觉以及眼球、舌和面部肌肉的活动等重要功能。这12 对颅神经的背诵口诀是“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷副舌下十二全”，面神经在颅神经从上向下排列在第七位。面神经由两个根组成，一个是运动根，自脑桥小脑角区、脑桥延髓沟外侧部出脑，此部分称为面神经的颅内段；另一个是混合根，自运动根的外侧出脑。
两个根进入内耳门穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅。其实，面神经可不只有做表情这一个功能，还有分泌唾液和泪液、尝味道（舌头前2/3）和维持听力等功能。面神经由运动纤维、感觉纤维和副交感纤维组成，所以是混合神经。在面神经管内有膨大的膝状神经节，是味觉神经的神经元所在地。
知道了这些功能有什幺用吗？回答是肯定的，这样就可以进行面瘫的症状定位，通过查体，医生可以确定病变位置，进一步确定病因。主要的病变位置有：
1. 茎乳孔以下区域损害（常见原因有腮腺肿瘤、创伤），经典的面神经麻痹（嘴偏向对侧，病变侧闭眼或皱额困难）。
2. 面神经管段区域损害，有1 的所有症状，以及由于鼓索受累引起的患侧舌前味觉丧失和唾液减少，和镫骨肌神经受累引起的听觉过敏。
3. 膝状神经节区域损害，有1、2的所有症状，以及耳后疼痛，鼓室或外耳道疱疹可能出现。
4. 颅内段损害， 有1、2、3 的所有症状，以及第8 对颅神经（听神经）受累所致的耳聋。
通过定位，医生可以推测面瘫发生的可能病因，从而给出最合适的检查和治疗方案。
关于治疗，医生建议使用强的松，这是一种口服的皮质类固醇激素，每天60 ～ 80 毫克（如强的松5 毫克一片，共12 ～ 16 片），1 天1 次，口服5 天后递减，2 周内减完。没有禁忌情况的患者越早用越好。皮质类固醇激素的服用没有统一要求，还有的医生推荐用量为强的松30 毫克，1 天2 次，连用5 天，之后5 天1 次等。总之，医生会根据患者的实际情况给出合理的用药方案。
建议患者早晨用强的松，同时合并服用质子泵抑制剂（奥美拉唑等）以及补钙、补钾等药物。此外，患者也可以考虑接受营养神经的治疗，如服用甲钴胺、维生素B1 等。
有的面瘫是病毒感染所致，则需要抗病毒治疗，推荐使用阿昔洛韦，单次剂量400 毫克，用法为1 天5 次，连用10 天。如果患者症状严重，建议其2 周之内做神经电图（EnoG）或者肌电图（EMG）评估。这两项检查很多医院都有。如果患者的EnoG 显示患侧与健侧的波幅比值小于10%，则有中颅窝减压手术的指征，一般建议在一个月内进行手术，效果往往更好。不过，需要手术治疗的患者其实并不多，大家不用过分担心。
面瘫会导致患者一侧面部活动受阻，容易出现以下症状：
★患侧闭目不紧导致眼角膜暴露
★患侧出现闭唇不紧，导致喝水和进食受限，影响唾液分泌导致消化不良，患侧味觉缺失，影响食欲
★耳痛引起不适
★听觉过敏
以上症状都可能使患者产生焦虑情绪和睡眠障碍。所以，对于面瘫患者，我们有如下护理建议。
1. 建议患者在夜间睡觉时使用眼罩，预防因角膜覆盖不紧导致的暴露性角膜炎。病情严重的患者可考虑夜间用眼膏封住眼睛，日间使用人工泪液。
2. 进食困难时，建议进食容易消化的食物，一次量不宜过多；进食的时候可适度向健侧倾斜，饭后及时漱口，保持口腔清洁。
3. 晨起刷牙时用手指协助将患侧嘴唇压紧，并通过健侧面肌带动漱口。适当延长刷牙时间，确保患侧牙齿清洁，可以在中午增加一次刷牙。
4. 听觉敏感的患者建议使用耳塞，尤其是夜间休息的时候。
类似文章开头提到的典型案例，经过治疗，有71% 的患者能完全恢复正常，13% 残留轻度损害，16% 残留明显损害；85% 未经治疗的患者在3周后开始好转，15% 的患者在3 ～ 6个月后开始好转。年龄超过60 岁、神经功能完全损害、患有高血压和糖尿病，都是患者恢复不佳的危险因素。
面瘫康复后，部分患者容易出现一种并发症叫面肌痉挛，表现为原来瘫痪侧面部肌肉出现不自主的抽动，推测跟神经损伤区域再支配有关，临床处理十分棘手，疗效欠佳；需要使用放松肌肉的药物，例如地西泮或者苯巴比妥等。虽然治疗有难度，但大部分患者在积极配合治疗下都能取得满意的疗效。
回到这位患者，经过医护人员的指导，在规范用药后，他的症状逐步稳定，一个月后随访时，基本没有功能损害了。
