林峰

张永杰，海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）主任医师、教授、博士生导师，从事肝胆胰外科临床工作近40 年，尤其擅长复杂疑难胆道疾病的外科诊疗，获上海市及军队医疗成果奖3项，2019 年荣获中华医学会外科学分会胆道学组“杰出贡献奖”，担任中国医师学会外科学组胆道分会副主任委员、全军肝胆外科专业委员会常务委员及上海市医学会普外科分会胆道外科学组组长等学术职位，享受国务院政府特殊津贴。

海军军医大学附属第三医院（上海东方肝胆外科医院）杨浦院区的手术室门口，有一间小办公室。熟悉的人都知道，要找胆道二科主任张永杰，来这里大概率能找到。没有门诊和手术的时候，他最喜欢在这间办公室里待着。这里是离外科医生的“战场”最近的地方。

处理复杂疑难胆道疾病对每一位胆道外科医生来说都是挑战，张永杰处理过多少这样的病人，他自己已经记不清了。数十年来，他就像一个永不言败的勇士，一直战斗在最凶险的阵地，为一个个辗转求医，饱受病痛折磨的患者带来希望，业界也早已形成一个“惯例”：有困难，找张永杰。

坚持原则，心存敬畏

胆道是复杂的，它像一棵树一样，源自肝脏，下通胰腺。胆汁就在里面生成、输送，而胆囊则像挂在树上的果实。这棵“树”的树干，也就是胆管，宽度只有2 ～ 3 毫米。“树”的任何一个部分出现损伤，都会带来一系列问题：反复感染、反复发热、反复疼痛……且药物并不能解决根本问题。饱受病痛折磨的患者只能寄希望于下一次手术。然而，接受了第二次、第三次、第四次手术后，患者的胆道情况就会更复杂。这个恶性循环导致后面“接棒”的医生处理起来更加困难，而张永杰就曾接过一位患者手术接力的“第八棒”。

敢在错综复杂、迷宫一样的胆道系统开第八次刀的医生，需要的不仅仅是一腔孤勇。事实上，张永杰从不盲目夸大手术的作用，甚至有些时候，他对手术的看法趋于保守。他经常跟患者及家属说：“我只关心两件事情，第一是安全，第二是如何让未来预期疗效更好。”简单地说，就是坚持原则，心存敬畏。

手术是外科医生的主要工作。但张永杰认为，一名优秀的外科医生，除了要问自己“怎幺把手术做好”，更应该问“为什幺要做这个手术”。

“手术只能解决局部问题，并不能从根本上改变疾病的发生环境，还有一定的局限性。那幺，我们为什幺还要做手术？因为在现有的情况下，它可能会给一部分患者带来生的机会。为了这个机会，患者愿意把生命托付给医生。”在张永杰看来，医生必须避免出现“手术虽然成功，但是治疗失败了”的情况。唯有如此，才能从疾病的不确定性中，找到最佳的治疗方法。张永杰认为，所谓医德，尽在于此。

张永杰对于手术适应证的把握非常严格。有一次，他甚至把一名患者从外地医院的手术台上“拦”了下来。这名被诊断为胆管癌的患者事后被证实，患的是一种和胆管癌很相似的胆管炎。

代价最小，预后最好

如果说疾病像一头大象，一般人只能看到其中一部分，那幺，优秀的外科医生就是努力让自己看到完整大象的人。医学前沿的研究加上临床经验，培养了他们看待疾病的终极思维，即致力于寻求代价最小的解决方案。

于胆道外科而言，胆囊结石让很多医生备感纠结。张永杰是旗帜鲜明地反对“保胆取石”的专家之一。他认为，良性的胆囊结石患者也应该切除胆囊。

“只要你看到过一次患者和家属那种充满遗憾和后悔的眼神，你就不会认为这是一件无关紧要的事情。原本一个小问题，最终却可能让患者付出生命的代价。”张永杰说，胆囊结石在我国发病率高达10%，而胆囊结石与胆囊癌的关系非常密切。

“ 到底有多少胆结石最终会变成胆囊癌？ 美国的数据显示是2.2/100000 ～ 2.3/100000，我国目前还没有相关准确数据。”张永杰解释，一旦胆结石发展为胆囊癌，患者的5 年生存率不到5%。

在一篇名为《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》的文章中，张永杰写道：“胆囊切除术绝对不是完美的、不可替代的胆囊结石治疗措施，但却是经历了百余年实践检验、有确切良好疗效的治疗手段。”他认为，所谓的“保胆取石”，保留了形成胆囊结石的靶器官，但并未改变其他相关环境因素，结石复发、胆囊慢性炎症持续存在，并可能逐步进展，从而导致或合并其他严重情况，且这一风险会随着时间的推移而持续增大。

“胆囊结石的具体成因不明，但有一点可以肯定，那就是整个胆道环境出了问题。因此，越是年轻的患者，越不建议采取‘保胆的方式。”张永杰表示，外科医生应该立场坚定地从医疗原则出发，让患者重视胆囊结石，尽早进行必要的医疗干预，而不是让缺乏专业知识的患者和家属在接受治疗后放松对胆囊可能癌变的警惕。

放手一搏，跨越障碍

每个外科医生都会在其职业生涯中，面临患者命悬一线的时刻。没有一个医生希望自己的患者出现意外，但手术是有创伤的操作，没人能保证100%成功。在那些过往岁月中，支撑张永杰一步步走到今天的，是患者以生命相托的信任。而他所做的种种探索与努力，归根结底也是为了回应这份信任。

1999 年，张永杰第一次做肝门胆管癌联合血管切除术，患者进行了右半肝切除、肝外胆管切除、胆囊切除并联合门静脉分叉切除重建。放在现在，这类手术已经没有任何技术壁垒了，但在当时，张永杰却既没见过，更没做过。

原本，为这名患者制定的方案是进行胆肠姑息手术，把肠子和胆管连接起来，解决梗阻症状。但在手术中，张永杰发现，患者有条件做切除术。但对当时的张永杰而言，其他的切除手术都有把握，唯独血管重建中把门静脉分叉切掉，再把主干和被保留那侧的血管接起来这个步骤没有做过。这是最复杂的一步，一旦失手，患者可能就会下不了手术台。但是，如果手术顺利，患者就能以更高的生活质量存活更长时间。

一边是患者的生命，一边是自己职业生涯的前途。张永杰纠结了一会儿，还是决定为患者放手一搏。几个小时后，切除手术成功了，这也让张永杰跨过了胆道外科技术领域里的又一个关卡。

张永杰觉得，“与患者共进退，才是一名医生甘愿承担风险的真正理由”。而这，往往是生命奇迹发生的根源。