金晖

糖尿病前期是指由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，此阶段人群的血糖值比正常者高，但没有达到糖尿病的诊断标准，是糖尿病预防的重点对象。糖尿病前期包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量异常（IGT），以及两者的混合状态。目前，我国是全球糖尿病前期人数最多的国家。据估算，我国有近1.5 亿糖尿病患者，糖尿病前期人群高达3.88 亿，及时发现并对这部分人群进行有效管理，是预防糖尿病发生发展的关键。

《中国糖尿病前期临床干预专家共识》建议，根据糖尿病前期进展为糖尿病的风险高低、个体的健康需求、经济和医疗条件进行分层管理。较低风险者先实施生活方式干预，6 个月后未达标，或高血糖进展和（或）无法严格遵守健康生活方式者启动药物干预；较高风险者或具有健康需求（例如年龄＜ 60 岁），有经济和医疗条件者，可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。在糖尿病前期人群中进行的药物干预临床试验显示，二甲双胍可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，且长期应用的安全性证据较为充分。

二甲双胍的降糖机制

二甲双胍改善高血糖的主要机制为作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出；作用于外周组织（肌肉、脂肪），提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平。

除了无法持之以恒地进行生活方式干预，超重、胰岛素分泌减少和（或）胰岛素抵抗、肝脏脂肪含量升高等因素，也会造成相当比例的糖尿病前期人群发展为糖尿病。多个糖尿病预防研究结果显示，二甲双胍能够显着降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，具有长期的有效性和良好的成本效益。美国糖尿病学会（ADA）颁布了《2023 年糖尿病诊疗标准》，其中推荐，糖尿病前期成年人应考虑使用二甲双胍预防2 型糖尿病，尤其是年龄在25～59 岁、身体质量指数（BMI）≥ 35、空腹血糖≥ 6.1 毫摩尔/ 升、糖化血红蛋白≥ 6.0% 的成年人及既往有妊娠期糖尿病的女性。

使用剂量及注意事项

二甲双胍目前主要包括单一成分的二甲双胍普通片、二甲双胍缓释片或胶囊、二甲双胍肠溶片或胶囊。此外，还有二甲双胍与其他口服降糖药组成的复方制剂。不同剂型的二甲双胍，主要区别在于给药后溶出和释放方式不同，相同剂量的制剂之间降糖疗效并无差异。

二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。考虑到药物的疗效和患者的依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始500 毫克/ 次、每日2 次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至500 毫克/ 次、每日3 次或1000 毫克/ 次、每日2 次（或最大耐受剂量）。从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。在500 ～ 2000 毫克/天的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 毫克/ 天，最佳有效剂量为2000 毫克/ 天。成年人普通片可用的最大剂量为2550 毫克/ 天，缓释剂型推荐最大剂量为2000 毫克/ 天。

二甲双胍的禁忌证包括：严重的肾功能不全；可能影响肾功能的急性病情，如脱水、严重感染、休克等；可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克；严重感染和外伤、外科大手术，临床有低血压和缺氧等；对该药任何成分过敏者；任何急性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。

二甲双胍最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，多发生于治疗早期。随着治疗时间的延长，大多数患者可以自行缓解。从小剂量开始，逐渐增加剂量或者改用缓释制剂，可提高胃肠道耐受性。

联合生活方式干预效果更好

近期发表在《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》子刊上的中国糖尿病预防研究表明，相比单独的生活方式干预，使用二甲双胍联合生活方式干预，能更有效地延缓中国成年人糖尿病前期进展为糖尿病，且能带来多重获益，安全性良好。对糖尿病前期患者应以生活方式干预为基石，并使其贯穿糖尿病前期临床干预的整个过程。

糖尿病前期人群需要进行医学营养干预，制定合理平衡膳食，每日摄入能量应符合体重管理目标，每日所需能量中45% ～ 60% 来自碳水化合物，25% ～ 35% 来自脂肪，15% ～ 20% 来自蛋白质，平衡营养，均匀分配每日饮食。医学营养干预目标为通过营养治疗达到并维持理想的血糖水平，包括控制血脂异常和高血压等，提供均衡营养的膳食。

糖尿病前期人群的运动干预目标是使超重或肥胖者身体质量指数达到或接近24，或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平；中等强度至剧烈强度的体育运动至少保持在150分钟/ 周。推荐有氧和抗阻运动的联合运动干预，多样的运动形式有利于增强患者运动依从性。有经济条件或健康需求者可选择健康管理机构、俱乐部、小组管理，或家庭互助等多种形式，提高生活方式干预效果。