金 燕耿 敏翟沁凯杨 闽徐文竹杨治洁

（1.合肥市口腔医院安徽医科大学合肥口腔临床学院，安徽 合肥 230001；2.安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

0 引言

2017年，某口腔医院积极响应当地市政府、市卫生健康委员会的号召，与科大讯飞合作，推行门诊语音电子病历（简称门诊电子病历）。本文以该口腔专科医院门诊电子病历建设实践为例，基于利益相关者理论分析开展门诊电子病历对各相关方的影响，并思考相关改善建议，以供参考。

1 某口腔专科医院门诊电子病历应用基本情况

该口腔专科医院基于传统电子病历系统，通过引入科大讯飞的智能语音和自然语言理解技术，医生不仅可以手工录入和模板录入病历，还可通过口述的方式完成病历记录。经过前期重点科室试运营阶段的探索，结合临床工作实际，按照病历书写规范要求，各门诊科室根据本专业特色建立并不断完善科室结构化电子病历模板、各临床医生结合自身诊疗习惯等形成个人电子病历模板，逐步全院所有临床门诊科室均实行门诊电子病历。

门诊高峰期间，如2021年8月门诊电子病历完成率情况详如图1所示，全院门诊科室电子病历完成率均超过50%，其中完成率最高的科室达97.73%，完成率在90%以上的科室占比为45.45%。

图1 2021年8月门诊电子病历完成率情况

2 开展门诊电子病历的利益相关者分析

本文在总结实践经验和文献研究的基础上，将门诊电子病历应用涉及的利益相关者分为政府部门、医院管理者、临床医生、患者及家属、软硬件专业公司。逐个分析各个利益相关者在推行门诊电子病历的过程中可能得到的好处，以及持有的态度。

2.1 政府部门支持医疗机构以电子病历为核心的信息化建设

政府部门，包括各级卫生行政主管部门，通过财政投入和政策支持等，主导及助推着各级各类医疗机构以电子病历为核心的信息化建设和应用。2017年4月，原国家卫计委颁布了《电子病历应用管理规范（试行）》并开始施行，同年12月，国家卫生健康委员会印发了《医院信息化建设应用技术指引》，明确了智能语音识别技术在医疗领域应用的可行性。

2.2 医院管理者对推行门诊电子病历持支持态度

医院管理者，包括医院行政管理部门，如医务科、病案室等职能科室。该口腔专科医院在推行门诊电子病历应用过程中，各相关职能科室切实履行各自职责，通过每月质控督查、与年终综合目标考核挂钩等，督导各门诊科室不断提高电子病历完成率。

（1）实行门诊电子病历系统，有助于解决口腔门诊病案续写问题，保证了口腔门诊病人治疗的连续性和科学性。（2）通过门诊电子病历，可以使接诊中双手戴手套、持器械的口腔医生尽最大程度做到检查、治疗与记录同步，避免待检查或治疗结束后凭记忆写病历，有效提高了门诊病历书写即时性、准确性。这样，医生可以有更多精力进行医患沟通，进而提升患者满意度[1]。（3）利用电子病历系统，开设预约提醒功能，医生可有效设置复诊患者下次复诊时间，且根据患者的实际情况，如改约等调整预约选项，并及时短信提醒患者，提高了门诊患者复诊率及预约率。

2.3 多数医生对推行门诊电子病历持赞成态度

据统计，该口腔专科医院每年的日均接诊量逐年上升，其中2017年较上一年增长了13.98%。传统手写纸质病历占用了医师大量工作时间，门诊电子病历的使用，有效提高了临床医生的工作效率[2]。

医生是实施门诊电子病历的主体，但大部分临床医生顺利接受门诊电子病历系统，熟悉操作流程并摸索建立适合自己的个人模板，需要一个适应的过程。2020年新冠肺炎疫情发生以来，通过电子病历的使用，可以很好的落实疫情防控要求，减少感染风险。

2.4 患者及家属对推行门诊电子病历持支持态度

虽然患者及家属对是否实行门诊电子病历这项举措的影响力较低，但患者及家属却可能成为这项措施实施最直接的受益人。

门诊电子病历的使用，通过语音加模板病历的输入方式，比较快速形成电子病历，节省了患者就诊时间；同时，通过系统打印的纸质病历完整清晰易懂，避免了传统手写病历“看不懂”情况，很好的消除了患者与医生之间的信息不对称，有利于改善医患关系。

2.5 软硬件专业公司对推行门诊电子病历持支持态度

软硬件专业公司免费提供专业技术支持电子病历系统基础功能履行企业的社会责任，提升知名度、美誉度等；同时，他们通过销售产品获得利润，是以追求经济利益为目的的。因而，要拥有更健全的电子病历系统功能，满足职能科室统计、质控等要求，必须结合口腔专科医院特点开发符合临床工作实际的信息系统，便于开展相关工作。

3 讨论与建议

3.1 发挥政府政策导向性，建立统一的数据处理平台

大数据时代，由政府主导，全社会共同参与，各医疗机构积极施行电子病历（门急诊、住院病历）的同时，加强电子病历信息化标准体系建设，建立科学统一的处理平台[3]，促使电子病历信息实现共享，为在区域范围内患者提供跨机构医疗提供了条件，节约医院复诊资源及时间，减少患者重复检查的痛苦与费用发挥着积极作用。

3.2 医院管理层要提高认识，加大信息化建设投入，实现专科化服务功能

随着全国医疗质量数据抽样调查、公立医院绩效考核等各项工作的有序推进，需要医院提供大量真实、准确的电子数据。医院应积极与软硬件专业公司沟通建立长效合作机制，以电子病历系统应用水平分级评价工作为契机，加大投入，要求软硬件专业公司发挥其专业技术优势，结合口腔临床工作实际和专科特色，建立以专科化电子病历为核心的信息系统，以实现口腔专科医院的医疗质控与数据统计管理等需求。

3.3 临床医生应增强责任意识，避免过于依赖模板，缺失个性化信息

据统计，该口腔专科医院各门诊科室在应用电子病历过程中，使用模板病历构成比均在70%以上，详情如表1：2017—2020年度病历录入方式统计。

表1 2017—2020年度病历录入方式统计

注：普通病历指直接打字的电子病历；语音病历指通过语音识别后经处理的电子病历；模板病历指套用模板后加以修改完成的电子病历。

电子病历模板的运用有效提高了医生的工作效率，但存在部分医生对模板具体内容不认真核对、不注重细节的情况，出现个性化信息错误，如患者性别、牙位、注意事项等，导致门诊电子病历记录不够客观真实，严重影响了病历书写质量，给后期医患纠纷处理工作带来了隐患。

3.4 各相关方要重视电子病历的安全性及保密性

医疗机构应根据《电子病历应用管理规范（试行）（2017）》等相关规定建立健全电子病历管理规范，设立查阅、修改和使用电子病历的权限等，只有被授权的职能科室或医护人员才可以查阅相关资料，防止盗取或篡改病历内容；并定期开展专项培训，提升医护人员的信息保密、安全和法律意识，自觉维护电子病历信息安全，避免泄露。同时，可以探索使用电子签名认证等系统安全防护技术，从技术层面上减少患者信息泄露，保障电子病历信息安全。

4 结语

综上，为使医疗机构更好地推行门诊电子病历，从利益相关者视角分析，需要政府部门宏观政策上的引导和支持，医疗机构结合实际的顶层设计和资源投入，临床医生的积极配合和规范操作，以及软硬件公司的专业化和个性化技术服务等多方面共同发挥作用。