曹晨晔 王沛田 杜露
摘 要：在医联体的背景下，采用问卷调查法、统计分析法调查晋城市城区社区居民对基层首诊的认知水平、就医意向和就医需求，探究社区居民基层首府意愿的影响因素及基层首诊实施中存在的问题，提出提高社区层首诊率的对策建议，即重点关注低年龄群体的基层就诊需求；多角度突破传统就诊观念，使居民正确对待基层首诊就医行为，提高基层医疗水平；优化政策，增强政策对居民的吸引力。
关键词：医联体；社区居民；基层首诊意愿；晋城市城区
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2022）34-0058-03
引言
基层首诊作为分级诊疗制度的首要环节，承担着方便居民就医、推进合理诊疗、降低医药负担、提高医疗卫生资源利用效率等重要任务。基层首诊更是实现“双向转诊、急慢分治、上下联动”环节顺利推进的决定环节。因此，基层首诊的实施不仅影响解决社会公共卫生问题的进程，更直接影响着我国新一轮医改的改革成果。为进一步贯彻落实中央深化医改推进分级诊疗的精神，晋城市人民政府自2015年来积极推进医联体的建设，以此促进优质资源下沉、强化基层医疗综合服务能力建设，引导患者就医有序流动，为广大患者提供安全、有效、方便、优质、价廉、连续的医疗保健服务。目前，晋城市已完成了包括城区医疗集团、泽州县医疗集团在内的医疗集团全覆盖。晋城市医联体中居民基层首诊情况如何？影响基层首诊意愿的因素有哪些？由于目前还未有关于晋城市该方面的研究成果，本研究以此为出发点，分析探讨社区居民基层首诊的意愿和影响因素，以期助力晋城市更好地推进分级诊疗和完善医联体建设。
一、对象和方法
在晋城市城区医疗集团范围内随机抽取四家社区卫生服务中心，在其服务管辖范围内随机选择所住宅小区，共四所，每所住宅小区随机选择100位居民，共400位居民，对其进行问卷调查。本次调查共发放400份问卷，回收率100%，剔除无效问卷17份，共计有效问卷383份，问卷有效率95.75%。
问卷借鉴《杭州市基层首诊实施情况调查问卷》，内容包括被调查者的基本信息（性别、年龄、职业、文化程度、人均月收入水平、医疗保险类型、首诊机构选择）以及调查居民就医观念及其对基层医疗卫生机构的主观感知（对基层医疗机构的医疗水平满意度、硬件设施满足程度、就诊便捷程度、转诊便捷程度、药品种类满足程度、服务水平满意度、报销差额、基层医疗卫生机构的宣传程度）等。
运用Excel进行数据录入，采用SPSS24.0软件进行描述性统计、差异性分析、皮尔逊相关性分析和多元线性回归等统计学分析（P<0.05）。
二、结果
（一）被调查者的基本信息
对383个样本的背景特征进行分析：
被调查的383人中，男性188人，占比49.1%，女性195人，占比50.9%，构成均衡；年龄占比以18～25岁、36～50岁为最多；文化程度以大学及以上为主要构成，共225人，占比58.7%，大学以下文化合计158人；婚姻状况：已婚人群占比较多，为57.2%；职业构成：公务员17人、企事业管理人员40人、专业技术人员29人、城市一般职工74人、个体工商业人员26人、离退休人员21人、学生114人、农民18人、其他44人；保险类型以职工医保和城乡居民医保为主；被调查者的家庭人均月收入则大部分集中于2 000～3 999元。被调查者近半年健康状况：29%的人健康状况非常好，48.3%觉得较好，20.1%感觉一般，2.3%自评较差，仅有0.3%健康状况极差；被调查者中44.6%的人表示有“生病就诊应该去医院而不是社区”的就诊观念，43.3%的人表示没有，还有46人表示不知道占比12%。
（二）居民选择首诊与否的原因
对被调查群体选择基层首诊的原因进行统计分析，被调查群体考虑的最多的原因是就近方便（70%），其次为医疗费用低（32.6%）及能满足就医需求（27.9%），有熟识的医生（17.5%）考虑的最少，说明大家是否选择社区卫生服务机构就诊主要取决于便利性、费用及就医需求能否满足的问题。
对被调查群体不选择基层首诊的原因进行统计分析，被调查的群体不考虑社区卫生服务机构的最多原因是检查设备不齐全（53%），其次为技术水平低（43.9%）及药品种类不齐全（34.5%），缺乏信任（17.5%）考虑的最少，说明大家不选择基层首诊主要是由于基层医疗机构检查设备、技术水平及药品种类不能满足就医需求。
（三）居民首诊意愿率
基于社区首诊意愿率=（非常愿意+比较愿意）/383×100%，本次调查得出的基层首诊意愿率为43.3%。43.3%的基层首诊意愿率远低于2015年国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）》提出的“将县域内就诊率提高到90%左右”，可见目前晋城市基层首诊实施效果不理想。
（四）居民基层首诊意愿的影响因素分析
1.居民首诊意愿的差异性分析。为了进一步分析居民基层首诊的意愿受到哪些因素的影响，本研究首先基于被调查者的基本情况对其进行差异性分析。结果显示，不同的文化程度、婚姻状况、职业、医保报销差额、就诊观念、人均月收入六个因素在影响居民首诊意愿上存在显着性差异；性别和医疗保险类型无显着性差异。其中，通过对文化程度、婚姻状况、职业、医疗保险类型、医保报销差额、就诊观念、人均月收入等分类变量采用单因素方差法分析发现，不同文化程度在首诊意愿上存在显着差异，随着文化程度的增加，首诊意愿呈现增加的趋势；不同婚姻状况的群体在首诊意愿上存在显着差异，未婚的首诊意愿最高，其次为已婚群体，其他群体的首诊意愿最低；不同职业的群体在首诊意愿上存在显着差异，公务员的首诊意愿最高，其次为学生和城市一般职工，农民的首诊意愿最低；医保报销差额不同的群体在首诊意愿上存在显着差异，会因报销差额高选择基层首诊的群体首诊意愿最高，其次为不知道的群体，不会的群体首诊意愿最低；就诊观念不同的群体在首诊意愿上存在显着差异，没有“生病就诊应该去医院而不是社区”就诊观念的群体首诊意愿最高，其次为有该就诊观念的群体，不知道的群体首诊意愿最低；不同月收入的群体在首诊意愿上存在显着差异，月收入在4 000～5 999元的群体首诊意愿最高，其次为2 000元以下的群体、2 000～3 999元的群体及8 000元以上的群体，8 000元以上的群体首诊意愿最低。
2.居民首诊意愿的相关性分析和回归分析。为了了解居民年龄、健康状况以及对基层医疗卫生机构的主观感知等因素对于居民首诊意愿的影响，本研究进行了皮尔逊相关性分析。相关分析的结果表明，居民年龄与首诊意愿存在显着的负相关，健康状况、居民对基层医疗机构的了解程度、医疗水平满意度、设施设备满足度、就诊便捷度、转诊便捷度、药品种类满足度、服务水平满意度与首诊意愿存在显着的正相关。
为了进一步了解各因素对首诊意愿的影响，本文进一步以文化程度、婚姻状况、职业、医保报销差额、就诊观念、人均月收入、年龄、健康状况、对基层医疗卫生机构的了解程度、医疗水平满意度、设施设备满足度、就诊便捷度、转诊便捷度、药品种类满足度及服务水平满意度作为自变量，首诊意愿为因变量，建立多元线性回归模型。由于自变量之间存在着较强的相关性，为了避免模型存在多重共线性，本文采用了逐步回归的方法建立模型。
最终结果显示，服务水平满意度、设施设备满足度、年龄、就诊便捷度、职业、就诊观念、药品种类满足度逐步进入模型且为最优模型。建立的回归模型如下：
首诊意愿=2.459+0.191×服务态度满意度+0.219×设施设备满意度-0.008×年龄+0.159×就诊便捷度-0.051×职业+0.173×就诊观念+0.138×药品种类满意度
三、结论与启示
本文通过实证调查分析了晋城市城区居民社区基层首诊意愿的影响因素。调查结果表明，年龄、职业、服务水平、设施设备、转诊便捷性、就诊观念、药品种类是影响社区居民首诊意愿最为显着的因素。
第一，要关注居民基层首诊意愿的代际差异。实际分析结果表明，居民首诊意愿存在显着的代际差异，年轻群体的基层首诊意愿更高。因此，在对居民首诊意愿进行研究时，必须关注这种代际差异。政府在推进分级诊疗制度时，应重点关注低年龄群体的基层就诊需求，在就医政策上给予倾斜，吸引更多的年轻群体主动自愿基层首诊。
第二，基层首诊的实施势必会受到患者就医观念的影响。打破旧有的就医观念，使患者正确认识基层医疗卫生机构，正确对待基层首诊的就医行为，需要保证基层医疗机构就医条件的同时加大宣传力度，多角度解读相关政策，让居民充分认识到有关基层首诊的政策信息，增加居民对政策、对基层医疗机构的了解程度。社区卫生机构可以通过多种渠道如发放宣传手册、社区宣传栏展示以及通过网络、电视等线上平台向居民宣传基层首诊，分级诊疗制度以及医联体的实施标准以及实施流程。充分利用各种宣传手段，促使居民转变就诊观念，积极引导居民在患常见病、慢性病时主动选择基层医疗卫生机构。
第三，基层医疗卫生服务机构的硬件软件配套设施的完善是居民选择基层首诊的关键。目前，基层医疗卫生服务机构与大医院相比，普遍呈现出医疗资源短缺、医疗水平欠缺、医疗条件不足、服务水平较差等问题，但居民最关注的也正是这些因素。因此，政府在提高基层首诊意愿率上，要首先提高基层医疗卫生服务机构的医疗水平和医疗条件，加大对全科医生的培养力度、吸引高质量的专业人士进入基层服务，如加强对定向全科医生的培养，成立全科医生培养基地；鼓励上级医院医务人员到基层进行交流；保证基层医务人员收入，避免基层医疗机构流失人才的同时能够吸引优秀人才在基层服务。同时，加大财政投入、完善基础设施建设，充分保障基层医疗机构设施设备、药品等能够满足患者基层首诊的就医需求，从多方面提高基层的诊疗技术水平，以满足患者的诊疗需求。还要尽可能保证基层医疗机构服务范围内的患者能够方便就医，简化基层报销流程以及转诊流程，提高居民在基层就医的便利性。对于医务人员，也要通过考核以及其他激励措施保证其服务态度，使居民能够享受到高质量的就医过程。
第四，获取更高的医保报销并不能显着影响居民的基层首诊意愿说明，当前的医保政策吸引群众的力度不足，政策对大众的惠及性不显着。此时，基层首诊就无法真正落地，因此，需要优化医保政策，提高居民基层就诊的优惠力度。当居民认为基层就诊更有利时，基层首诊率自然而然地得到了提升。此外，在政策维度上，政府各部门还应充分运用各种行政、经济、法律等手段，强化政策的实施，从根本上要求基层首诊制的落实。
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Community Residents’ Willingness to First Visit and its Influencing Factors under the mode of Medical Alliance
——A Case Study of Jincheng City
CAO Chen-ye，WANG Pei-tian，DU Lu
（School of Management，Shanghai University of Engineering and Technology，Shanghai 201620，China）
Abstract：Under the background of medical association，questionnaire survey and statistical analysis were used to investigate the cognition level，medical intention and medical demand of community residents in Jincheng urban area for the first diagnosis at the grassroots level，explore the influencing factors of the willingness of community residents’ grassroots capital and the problems in the implementation of the first diagnosis at the grassroots level，and put forward countermeasures and suggestions to improve the first diagnosis rate at the community level. It is suggested to pay more attention to the needs of low age groups at the grass-roots level；Breaking through the traditional concept of medical treatment from multiple perspectives，so that residents can correctly treat the first medical treatment at the grassroots level and improve the medical level at the grassroots level；Optimize policies and enhance their attractiveness to residents.
Key words：community residents；willingness of first diagnosis at grassroots level；Jincheng City
