毛艺洁 香河县人民医院
2019年，我国开始推行DRG支付改革，该举措使我国公立医院开始注重价值医疗和精细管理，控制医疗成本，降低医疗资源浪费率。在2021年，已有30个试点城市开始应用DRG支付，有效降低了患者医疗费用结算风险，有效推进了医院进行成本管理进程。DRG支付改革，有效推动了我国医疗体系的创新发展，公立医院已经普遍深刻认识到DRG支付改革的重要性，正在按照相关部署和要求，统筹规划、协调发展，有效控制成本管理，努力提升工作效率。
一、DRG支付概述
DRG英文全称为Diagnosis Related Groups，即疾病诊断分类，当公立医院使用DRG支付方式时，系统将通过判定患者性别、年龄、病情、患病特征、住院天数等实际信息，将患者快速划分成不同组别，最终将相关组别进行结合，快速得出患者所需支付金额。DRG支付最早由美国率先提出，经过不断完善，支付方式逐渐成熟，能够有效根据患者具体信息得出支付金额，进而完善医院相关管理模式，全球已有40多个国家实行DRG支付[1]。
DRG支付方式，将大幅增加公立医院的医疗费用结算风险。医院为了获得更好的运营绩效，将主动采取相关措施降低成本投入，减少患者不必要治疗时间，有效增强医院管理主动性，提升管理效率。DRG支付全程透明公开，能够有效降低医院出现错误收费的情况，同时帮助患者进行实时查询，了解治疗费用具体组成形式，减少不必要的矛盾纠纷。此外，DRG支付更加方便快捷，费用计算难度远低于传统计算方式，通过智能化计算，能够减少医院相关人力配比，在降低医院成本的同时，计算结果更加科学，因此越来越多的医院选择使用DRG支付。
二、DRG支付改革背景下公立医院开展成本管理的重要性
由于部分公立医院收费项目定价过程不公开透明，导致医疗成本和具体定价差距过高，出现部分项目高收费的不合理现象。而DRG支付以医疗服务项目定价为基础，若项目定价不合理，将不利于医院了解实际支出成本，导致医院进行相关管理时可能会遇到阻碍。因此，医院应深入贯彻执行DRG支付改革举措，以便更好、更规范地进行成本管理。这种支付方式能够有效激发医院的管理效力，提升医院的医疗质量，尤其对公立医院而言，能让医院工作人员主动降低成本，减少患者非必要住院时间，提升患者在医院治疗的满意度。
(一)能够为公立医院医疗科技发展提供数据支持
公立医院应立足长远发展，积极推进DRG支付改革，通过制定科学发展战略，助力医院实现长期稳定发展。医院应将重心放在DRG病组成本以及医保支付标准之间的不同之处，以有效了解DRG支付中不同病种的实际收益情况，找出造成部分病种亏损的原因，再分析盈利病种具体盈利原因，重新调整亏损病种运营结构，帮助医院更好地发展医疗技术。DRG支付的出现，使医院不得不转变运营模式，改变传统的只注重发展规模的运营方式，促使医院更加注重专业团队的培养，以做精做细为新的发展目标[3]。
(二)能够推进公立医院临床精细化发展
公立医院传统的核算业务流程较为复杂，可能会出现不合理的项目支出，而执行DRG支付则能够完全量化核算流程，医院可以根据DRG系统中的详尽信息，如用药成本、人力资源成本等进行详细核算，将患者实际患病类别支出成本与之前临床预设时治疗该病种的支出成本进行比较，找出出现成本差异的原因，以帮助医院对支出成本更好地进行管控。与此同时，医院通过临床实行DRG成本核算，能够有效减少不合理的项目支出，从而使医院准确了解医疗成本结构。
(三)有助于公立医院完善绩效奖励
深入贯彻DRG支付改革，能够帮助公立医院更好地完善绩效奖励制度。公立医院传统的经济收益与医疗服务项目数量有关，提供的项目越多，医院收益越高，而医院实行DRG支付后，经济收益则与患者患病程度息息相关，避免医院片面追求医疗服务项目数量的情况。同时，也促使医院完善绩效奖励制度体系，需要从工作总量、技术难度、医保管控以及成本控制角度出发，对绩效奖励制度进行改进，这样就能够有效发挥绩效制度的引导作用，激发员工工作积极性，提高工作效率，帮助医院有效调整运营模式。
(四)有助于公立医院调整支付标准
DRG支付是一种医保与公立医院结算费用的方式，DRG成本核算信息能够为上级部门调整支付标准提供数据支持，而支付标准也决定了医院能否得到治疗成本以及盈利上的合理补偿。由此可见，医院应当深化推进实施DRG支付改革，完善DRG成本核算功能，以便医院更好地进行成本管理。
三、DRG支付改革背景下公立医院开展成本管理存在的问题
(一)成本核算基础有待提升
2019年DRG支付改革开始试点推行，在规划性和层次性上并不是很严谨，执行过程中循序渐进不够充分，加之部分公立医院成本核算机制不够完善，未进行跨部门规划，各项数据未实现技术共享，导致医院成本信息使用效率较低；医院各项数据未进行数字化管理，导致出现数据繁杂、缺失等问题，造成成本数据质量下降；此外，由于部分成本进行分配时缺乏相关数据支撑，核算精细化水平较低，导致医院无法准确落实责任分配，管理难度较大。
(二)成本核算方法未真正统一
由于DRG成本核算方法较多，国内真正实行的医院较少，而不同医院的实际条件不同，进行成本核算时，医院一般都会以传统核算方式为基础，再选择适合医院发展的新型理念新方法与之结合，不同医院采用的核算方法各有差异，因此，成本核算结果无法直接进行比较。而2021年，国家相关部门颁发了《公立医院成本核算规范》，其中专门明确了病种成本和DRG成本的三种核算方法，包括从上至下的核算单元成本法、从下至上的医疗服务成本法以及基础成本收入比法，这三种核算方法还需要不断进行细分。由此可见，成本核算方法还未真正统一，我国应继续努力积极探索统一方法[4]。
(三)数据信息庞大，数据精准度需要提高
由于我国医疗体系过于庞大，DRG成本核算环节较多、内容复杂，数据庞大且密切关联，因此，在进行成本核算时，每个环节都应仔细审核，其中任一环节出现错漏，都会造成核算成果出现误差，导致核算失败，造成相关资源浪费。而采用基于作业成本法自上而下时，公立医院更要给予足够重视，因为需要以成本核算数据作为基础，依靠数据量极为庞大的临床作业信息进行资源分配。此外，在治疗过程中，病症可能会发生改变，即使是相同疾病，由于治疗方式不同，最终费用也会不同。因此，在进行成本核算时，医院首先应保证各项数据准确，从而确保核算结果的正确。
(四)缺乏有效的监督考核评价
在执行DRG支付过程中，由于公立医院相关监督考核制度不够完善，在进行成本核算时，核算结果无法达到预期的精细程度，导致无法深入分析医院成本，由于缺乏相关数据支持，无法有效开展成本管理。因此，许多医院在进行成本分析时只能处于院科层面，无法将病种成本与临床项目进行联系，导致医院无法进行深入管控。
四、DRG支付改革背景下加强公立医院成本管理的对策
(一)引入全成本核算，巩固成本核算基础
公立医院在执行DRG改革时，应深入了解成本核算的具体方法，主要分为全成本法、项目法和疾病类型法。全成本法一般用于水平较低的医院，因为这类医院一般无医学研究项目，不需要科研经费支持，医院能够充分运用全成本法对直接成本进行分类，一般由部门将直接成本分为医院行政成本、医疗援助成本和分摊成本，而医院实际成本核算则包括医疗用品日常消耗以及行政物流成本[5]。其中，全成本法是指医院应全面考虑影响成本的所有因素，如医院进行治疗的材料、医疗设备以及人力资源等直接成本，和医院进行管理以及医疗过程中的间接成本等，全面反映医院成本的因素皆被包含。医院在进行成本核算时应积极运用全成本法，同时应努力完善作业成本法，确保成本数据更加细致、客观，提升核算水平的科学性，使医院能更加有效地实施成本管理。
(二)规范成本核算，创新成本管理模式
由于DRG成本核算方法并未完全统一，各公立医院仍在进行探索，因此，极易出现由于核算方法不一致导致不同医院成本数据口径不同、数据不够准确、医疗项目定价不准确等现象。为能更好地实施DRG支付改革，国家相关部门应加快统一核算方法的进程，通过制定更为详细的工作指导，使更多医院使用相同方法测算相同类别病种的成本，构建医院成本数据库，开展成本核算工作，为医院进行医疗项目定价、医保支付标准等提供建议。
公立医院应改变传统管理模式，开启开源节流的新型管理模式。开源指医院应采取积极措施，合理增加经济收益，节流即指医院应更加注重医院成本的精细化管理。医院在进行财务管理时，应按照自身发展情况，吸收新观念新方法，互相融合，完善医院财务数据共享平台，有助于医院能够更好地发展新型管理体系，有效控制成本，减少患者治疗费用，提高治疗效率，提升患者满意度。随着DRG支付改革不断推进，新技术不断发展，医院在进行成本核算时将能使用更加科学、更加安全的方式有效规避可能会出现的财务风险。为此，相关部门应不断加强DRG支付改革的研究和摸索，同时，医院也应采取措施合理控制财务风险。
(三)部门通力合作，完善成本管理实施
在公立医院推进DRG支付改革过程中，医院各部门应积极协调合作，共同完善项目作业库。其主要填报者为科室员工，但由于大部分员工相关成本知识储备普遍不足，面对大量数据时手足无措，无法进行有效填报。因此，医院应设立成本管理员这一职位，并定期开展培训，培养相关员工专业素养，使他们了解成本分析的重要性，掌握成本管理的基本技能。同时，各科室成本管理员应定期交换检查成本分析结果，有利于及时发现问题，对分析结果进行修订。
公立医院应重点提升一线科室工作人员和职能部门员工的成本控制意识，应建立新型监督和考核制度，通过核算医疗成本判定员工的成本管理能力水平，运用此考核方式能够有效提升员工成本控制观念，大幅降低医疗成本，有助于医院进行成本管理。而完善成本管理可进一步提升患者治疗方式的科学性，有效降低患者治疗费用，极大提升治疗效率。各科室应共同努力，共享数据资源，医院也要充分利用数据库信息，实时监控各部门运行情况，定期核查数据。实行DRG支付改革期间，医院更应安排专人监控医疗系统，以便及时发现问题，快速作出反应，促进成本管理科学性。
DRG支付改革能够有效推动医院转变发展方向，将追求扩大医院规模、努力发展只为做大做强的传统发展模式，逐渐转向追求精细化管理的新的建设发展方向。DRG支付改革能有效帮助医院摆脱传统成本管理思维，可以使医院将关注重心转向医院内部，从自身寻找降低成本支出的途径和方法，可以组织员工开展与成本管理相关的研讨，帮助员工建立成本管理的概念体系，了解成本管理的重要性，包括如何有效利用医院中常见的医疗器具等进行成本控制，以及如何进行成本管理等等。参加研讨会的员工应包括医院全体人员，做到全员参与，进而能够有效提高医院成本管理工作的质量和效果。
(四)建立健全成本管理监督考评体系
公立医院开展DRG成本分析时，应建立相关监督考核制度，全面完善监督管理体系。在明确划分各部门成本管控职责的同时，医院应建立完善的配套奖惩体系，将DRG成本考核与员工绩效挂钩，对于积极参与成本管理、主动降低医疗成本、专业素养较高的员工应给予表扬及奖励，对成本管理不作为的员工给予批评和处罚，进而提升员工们的工作积极性，更好地开展管理工作。此外，医院应深入了解临床项目成本，分析DRG实际成本和支付标准间的价格差异原因，积极关注医院及不同病组的经济结余情况，不断优化临床项目途径。
五、结语
随着信息技术和医疗科技的不断发展，DRG支付改革已经成为公立医院转变经营模式的必然趋势，虽然还存在部分医院成本核算系统较薄弱，核算方法不够统一，核算工作量较大等一系列问题，但通过不断的探索尝试，不断地改革创新，将会促进医院全体员工对于成本核算理念的深度理解，积极推动医院成本管理工作的落实。对于医院财务部门而言，应结合医院自身发展情况，贯彻DRG支付改革要求，积极结合新型管理理念，利用相关管理工具，将管理模式逐步向精细化管理转型，以成本核算为基础，建立并完善DRG核算体制，加强监管效力，提升工作效率，促进公立医院实现健康、稳定、可持续的发展。
