王林浅 杨秀桦 林少兵
(广东省陆丰市人民医院儿科 广东陆丰 516500)
早产低出生体重儿宫内营养储存不足,对热卡需求高,同时由于其解剖生理特点,各器官发育不成熟,特别是极低出生体重儿,吸吮力差,吞咽反射弱、胃容量小、肠管运动弱,不能耐受肠内营养,经常出现喂养困难,而致营养不良及其他并发症,如体型矮小、智力发育障碍等。甚至还可致晚期智能发育迟缓,而这一变化是不可逆的[1],即使以后营养改善也无法挽回。因此,及时补充营养物质对早产儿的生长发育,特别是神经系统发育,预防并发症显得很重要。我院儿科新生儿监护室对2008年6月至2010年8月患各种原发病的36例早产低出生体重儿应用静脉营养,取得较好疗效,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
36例早产低出生体重儿,其中男24例,女12例;胎龄30～35周;出生日龄1～48h;体重1000～2380g,其中极低出生体重儿(1000～1599g)10例;多胎3例;低体温7例,不同程度新生儿硬肿症18例,呼吸窘迫综合征5例,败血症4例,窒息10例,缺氧缺血性脑病14例,颅内出血12例,呼吸暂停14例,肺炎13例,新生儿气胸2例,坏死性小肠结肠炎3例,先天性心脏病2例,贫血6例。所有患儿均住新生儿监护室。全部病例入院时根据病情需要采取不同吸氧方式。
1.2 方法
1.2.1 途径及方式 所有病例在48h内经口喂养均完全不能耐受胃肠道喂养或经口喂养不足,故给予静脉营养治疗。静脉营养方法按文献[2]进行。均用留置针通过外周静脉途径,采用电脑微量泵输注。治疗期间胃肠道能耐受坚持经口喂养,必要时给予鼻饲奶,直至经口喂养达所处日龄的正常热卡需要量,此期间静脉营养逐渐减量至停用,过渡到胃肠道营养。
1.2.2 监测内容 应用静脉营养前,常规查血、尿常规、血气、血糖、电解质、肝肾功能和血脂。静脉营养期间,晨间测体重和血糖,24h监测尿量、大便、体温、呼吸、心率,定时监测血压,每4日测电解质、血常规,每周查1次尿常规、肝肾功能和血脂,必要时复查血气分析。根据监测结果,调整静脉营养中各成分的比例、电解质的补充量。
1.3 并发症的防治
用鲁米那及维生素K1预防颅内出血,使用氨茶碱预防呼吸暂停,必要时予以机械通气,出现黄疸者给予光疗及输注白蛋白,发生感染者积极应用抗生素。
2 结果
2.1 应用静脉营养效果及时间
在积极治疗原发病的基础上,部分静脉营养20例,完全静脉营养16例。其中在6d转为部分静脉营养9例;4例败血症停用脂肪乳输入;静脉营养时间最短5d,最长34d;平均时间为(13.6±2.7)d。恢复出生时体重的时间平均为(6.5±2.7)d;结束时36例体重均增加,平均每人增加(20.3±14.8)g/kg;住院时间(18.7±11.9)d。随访36例无一例出现喂养困难。
2.2 并发症
36例患儿发生电解质紊乱15例(42%),其中低血钠症3例,低血钾症8例,低血钙症2例,低血镁症1例,低蛋白血症5例(14%);低血糖症2例(6%),高血糖症5例(14%)。所有病例中无一例血脂高于正常范围,无一例胆红素升高至病理性黄疸,无出现肝功损害,无继发于高张液体漏出所致的皮肤和皮下坏死。
2.3 热卡
36例静脉营养恢复出生体重时所需热卡平均为(69.2±18.4)kcal/d,蛋白质平均1.2g/(kg·d),脂肪平均0.7(kg·d),在这之后体重开始出现绝对增长。奶量能达到110～120mL(kg·d),停用静脉营养,过渡到胃肠道营养。
3 讨论
静脉营养又称胃肠道外营养,是维持早产低出生体重儿生命的基本措施。目前,由于医学技术的快速发展,危重儿、早产儿和低出生体重儿的存活率不断上升,对于这些患儿的营养需求应更加予以关注。有观点认为,早期营养状况可能与成人期的重大疾病发生有关。所以,早期对不能耐受胃肠道喂养的早产儿提供足够营养,使之维持正常生命发育,是新生儿治疗和营养学的一个重要突破。本文就以下几点问题进行探讨：(1)关于热卡问题：新生儿静息能量消耗40～60kcal/(kg·d);总热卡100～135kcal/(kg·d),足够正常生长需要,这其中包括肠外供给50kcal/(kg·d),以外总正常后能量消耗和每生长1g组织需5kcal热能,早产儿要达到宫内最后3个月的体重增长速度(10～15g/kg·d),需额外补充热能50～75kcal/(kg·d),但根据我们统计结果,早产儿给予提供热卡的平均为70kcal/(kg·d)左右即可实现体重增长。这可能跟早产儿在重症监护室内,没有寒冷刺激,活动不多,能量需求相对减少;还有与提供较为适量、比例恰当的肠外营养有关。(2)关于三大营养素问题：我们认为氨基酸初始量予0.5g/kg·d,以后逐渐增加至3.0 g/(kg·d),最大可达到3.5g/(kg·d),且与葡萄糖、脂肪乳剂同时输注,以保证氨基酸有效用于修复和生成新组织,不作为能量被消耗。脂肪乳从0.5g/(kg·d),逐渐增加至3.0g/(kg·d)。高胆红素儿应用脂肪乳剂时,有增加核黄疸的危险,但如果严格控制输注速度,1d总量的输注时间应＞16h,是可以避免的。新生儿体重越轻,对葡萄糖的耐受越差,易引起医源性高血糖,出现渗透性利尿、脱水、颅内出血、糖尿等。故输注速度不宜太快,糖速为 6～8mg/(kg·min)的输注速度。(3)关于并发症问题：电解质紊乱尤其是低钾血症发生率较高[3],这与早期限钾输入有关,可常规按生理需要量补充。无发生高血脂及高胆红素血症,可能与避免不合理的脂肪乳剂的应用,尽早给予胃肠道营养,刺激胆汁分泌,防止胆汁淤积有关。(4)关于输注途径及方式问题：胃肠道外营养有中心静脉和外周静脉2条途径,我们采用外周静脉,是为了避免中心静脉输注难操作,增加感染机会及风险性较大,增加医疗费用负担[4]有关。输注方式使用“全合一”营养液输注法,将葡萄糖、氨基酸和乳化脂肪一起混合配伍输注,这种方式有如下优点[5]：①一次性无菌条件下配制,减少污染机会;②提高营养效果,因氨基酸与非蛋白热卡同时输入时,可提高氮利用率,有助于蛋白质合成;③减少高血糖及高脂血症等并发症;④简化护士操作,便于护理。(5)关于过渡到胃肠喂养问题：要尽快过渡到胃肠道营养,这样可以减少并发症的发生,特别是明显降低了坏死性小肠结肠炎的发生率。同时有利于早产儿更快获得体重增长,可以减少静脉营养时间,缩短住院天数。总之,静脉营养可以为患儿提供足够的热量和氨基酸,保证其体重增加和生长发育,减少并发症,有利于机体康复和缩短疗程,提高危重患儿的治愈率和远期生存质量,对正在生长发育关键时期出生的早产儿的体格发育和神经发育有重要的影响。
[1]徐景蓁.新生儿胃肠道外营养常规的建议[J].中华儿科杂志,1996,34(1)：51.
[2]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社,2003:86～95.
[3]张红珊.早产儿静脉营养相关并发症的研究进展[J].新生儿科杂志,2002,17:276～278.
[4]黄水清,周晓光,吴婕翎,等.30例极低体重儿外周静脉置入中心静脉导管的临床分析[J].临床儿科杂志,2002,20:45～46.
