李建中
(湖南省隆回县人民医院 湖南隆回 422200)
Pilon骨折又称Hammer骨折,1911年Dstot首先描述此类骨折,是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折[1]。是关节内骨折中较难治疗的一种创伤,不仅因其本身为胫骨干骺端的粉碎性骨折,使踝关节特别是胫骨负重面产生不同程度的碎裂,而且其并发症和合并症的发病率亦很高。Pilon骨折包括内踝、外侧骨块及中间关节面不同程度的压结合缩,在胫骨pilon高能量骨折中,踝关节外侧部分常因外翻应力导致严重损伤,对Pilon骨折术后患者踝关节功能障碍的影响因素需引起足够的重视。笔者对我院自2008年1月至2009年12月我院收治的22例Pilon骨折患者进行了随访,其中12例患者存在不同程度的踝关节功能障碍,先将研究情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例为2008年1月至2009年12月我院收治的22例Pilon骨折患者的临床资料,多为单侧胫骨Pilon骨折患者。男18例,女4例;年龄11～56岁,平均34岁。开放性骨折15例,闭合性骨折7例。Pilon骨折影像图片如图1,图2所示。
图1
图2
表1 Pilon骨折不同类型的术后疗效(例)
1.2 治疗方法
行切开复位内固定治疗8例。有限内固定与外固定治疗14例,其中有限切开内固定配合石膏外固定9例,有限外固定结合T型外固定支架固定胫骨与距骨5例。
2 结果
对22例患者进行了随访2年,根据Mazur等-2制定的踝关节症状与功能评分系统[2],评分结果见表1。由表可知,优良率77%。但其中12例踝关节出现不同程度的踝关节功能障碍。
3 讨论
随着现代社会的迅速发展,Pilon骨折发生率日趋增多,临床上处理较为棘手,并发症多,病发率高,是当前最富有挑战性的骨科难题之一。人们一直在探索疗效确切的治疗方法,但骨折术后踝关节功能障碍的发生率依然居高不下,究其原因,我认为主要有以下几个方面。
Pilon骨折的特征主要是涉及胫骨远端踝关节内面上干骺端骨折,有不同程度的嵌插;呈粉碎性、不稳定性、关节软骨损伤、关节表面可涉及内、外、后踝骨;75%～85%的Pilon骨折伴有腓骨骨折[3]。其关节功能恢复程度通常与骨折复位的精确程度成正比。Pilon骨折时,骨碎片大小不等,会有骨质塌陷或骨缺损。加上小腿肌力的拉力作用,骨折易产生移位,骨折碎块翻转,容易导致骨折复位不良。这些原因是踝关节功能障碍的主要原因。Pilon骨折后,踝部关节及周围软组织合并伤严重而广泛,而软组织在修复过程中易瘢痕化和粘连,同时骨折愈合又有纤维组织和骨痂形成,阻碍了踝关节的伸屈活动,且愈合后的韧带关节囊与踝关节周围发生广泛粘连和挛缩是导致踝关节功能障碍的又一原因。另外外踝或腓骨复位不良,忽视术前对软组织损伤的评定,造成距骨脱位旋转,踝关节不稳定是导致踝关节功能受限的原因之一。
各种因素引起的踝部感染炎性瘢痕愈合是导致踝关节功能受限的另一种原因[5]。踝部骨与关节、软组织的感染,使关节内外形成炎性瘢痕。Pioln骨折一旦发生手术创伤感染势必波及整个关节。感染的发生与骨折部位软组织包裹少、开放性损伤清创不够、手术时机选择、局部渗出较多、创面不干燥及皮肤条件较差、手术创伤、切开缝合张力过大等因素有关。同时内固定或外固定架的存在影响骨折部位的血液循环,大大增加了感染的机会。在伤口愈合过程中,如果不进行早期行踝关节功能锻炼,会导致下肢固定石膏内肌肉废用性萎缩[6]。
综上所述,本次研究采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统,对经治疗后的患者进行评分,优12例,良5例,可5例,差0例,优良率77%。Pilon骨折后踝关节功能障碍,原因很多,我们应积极的对创伤进行早期评估,选择合适的手术时机,合适的手术方式及固定材料,以达到骨折精确复位,术后用外固定托固定,要求病人进行一定的关节活动,降低晚期创伤性关节炎的发生率。并及时进行康复治疗教育,以达到最大程度的恢复踝关节功能,减少伤残率。
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版,北京:人民军医出版社,2005:796.
[2] 卢世璧,王继芳,王岩,等.坎贝尔骨科手术学[M].山东:科学技术出版社,2005:2624～2625.
[3]荣国威.加深对足踝部损伤的认识,提高手术治疗水平[J].中华骨科杂志,2006,14(1):1.
[4]BarlettCS,D’Atoma MJ,Weiner LS.Fractures of the tibial Pilon[M].Philadelphia:W.B.Saunders,1998:2295～2325.
[5]卢军,陈辉,李永刚,等.延期切口复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(1):42.
[6] 张波,黄雷,王满宜,等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2007,21(7):403.
