段峻梅
德宏州医疗集团中医医院超声诊断室，云南德宏 687400
1 资料与方法
1.1 一般资料
胸腔积液由肺、胸腔和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病机制有：①胸膜毛细血管内静水压升高；②胸膜毛细血管通透性增强；③胸膜毛细血管内胶体渗透压下降，产生胸腔漏出液；④壁层胸膜淋巴引流障碍产生胸腔渗出液；⑤损伤性胸腔积液：外伤(如食管破裂、胸导管破裂)或疾病(如胸主动脉瘤破裂)等原因，胸腔内出现血性、脓性(继发感染)、乳糜性胸腔积液，属渗出液。该研究针对2011年1—12月37例胸腔积液的患者进行超声引导定位穿刺。该组37例胸腔积液患者均为住院病人，其中年龄阶段为20～68岁（平均年龄28.1岁）。其中男性24例，占63%。女性13例。占37%.其中大量胸腔积液13例，中等量积液10例包裹性积液9例少量积液5例（经病理证实）；均为超声引导定位穿刺抽液经实验室进行生化检查及细菌培养为临床提供病因诊断。
1.2 方法
使用美国GELogio-200型黑白起声诊断仪，探头频率3.5MHz进行纵、横切面扫查，测量纵、宽最佳深度，以此进行最佳穿刺点。穿刺的时候检查患者身体状况，如身体状态良好，患者可以坐在椅子上,双手环胸抱肩,少量胸水的大龄患者可采用半卧位或侧卧位。根据胸腔积液部位选择液层最厚部位或者下部为穿刺点,穿刺点与探头方向垂直判断进针方向,避开内脏，女性乳房。在穿刺的时候要对皮肤进行消毒,再刺入之前作深呼吸状态,在对液体进行适量的抽吸时应该适时的缓慢向外推针,以便抽尽胸水,为防止气体进入胸腔，医师应在抽出大量液体后应及时插入针芯。如果患者为脓胸,可对患者胸腔进行多次冲洗,每当抽吸胸水过程完结之后，为保障患者，可向患者胸腔注入相应的药物，如果患者胸水的量比较多，则不可一次性抽尽,否则可置管引流,引流管置于液体低水平位。
2 结果
该组37例胸腔积液患者均为住院病人，经过超声定位穿刺胸腔血液一次性成功率占96%，二次成功率在4%。结核性胸腔积液13例，右心功能不全胸腔积液7例，外伤性血胸7例，肺部恶性肿瘤及转移性肿瘤引起胸腔积液6例，其他疾病合并胸腔积液患者4例。胸腔积液是临床常见的病，是由各种疾病引起，因病因与积液性质不同所以在超声中表现也不同，科室主任可依据超声所表现出来的图像及患者临床表现或病史做出初步诊断，如结核性胸腔积液患者年龄大多为28～40岁。引发结核性胸腔积液的途径有：①肺门淋巴结核的细菌经过淋巴管逆流到胸膜;②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，致使结核杆菌或者结核感染的产物直接进入胸膜腔内;③急性或者亚急性血行播散性结核引发胸膜炎;④机体变应性比较高，胸膜对结核毒素出现高度反应，从而出现渗出;⑤胸椎结核与肋骨结核向胸膜腔溃破。之前对结核性胸腔积液系胸膜对结核毒素过敏的观点是片面的，因为80%的结核性胸腔积液壁层胸膜有典型的结核病理改变已经经针式胸膜活检或者胸腔镜活检证实了。所以，结核性胸腔积液的主要发病机制是结核杆菌直接累及胸膜。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、盗汗、气急乏力等症状，此症呈现扁圆形或者半月形无回声区,上界在第7～8肋间,侧边界在腋中线到腋后线,包膜较厚,其内透声较差,胸内见点状、条索状、多房蜂窝状分隔(图1A),无回声区不伴随呼吸体位变化,临床进行胸腔穿刺术难度比较大,在超声引导下定位,选择在无回声区较宽部位进行抽液。10例患者第1次检查胸腔积液厚度约为25～35mm,平均33mm,经超声监测下抽吸出淡黄色液体,并见液体量逐渐减少直至无液体流出(图1B)。
图1 结核性胸腔积液
3 讨论
胸腔积液患者应在超声引导下进行穿刺抽液,但定位穿刺中应注意:①患者要有和医生密切配合的思想准备，消除焦虑、惧怕和紧张的心理。②穿刺应细心，手法要熟练，严格消毒，避免引发新的感染、血胸、气胸或者误伤血管、肝脏、心脏和脾脏。 ③最好的定位穿刺位置为纵、横相交的无回声最深处,穿刺时应当注意身体的位置等以免对内脏造成伤害[1]。④积液多数沉积在肺底和膈角处，所以穿刺点位置应在腋后线肩胛线上的较低肋间隙。通过肋骨超声显象在一定程度上也可提高穿刺成功率[2]。⑤穿刺时进针深度应大于胸壁本身及增厚胸膜的厚度1～2cm。正常膈肌的呼吸移动幅度是1.0～2.5cm,容易伤及内脏应当小心作业。⑥胸腔积液应与腹腔积液、膈下积液及膈胸膜增厚相鉴别[3]。⑦胸腔穿刺结束以后应该静卧2h左右。
超声引导胸腔积液穿刺定位具有较高的临床应用价值。而且在超声引导下穿刺血液大大了弥补了X线定位的不足。超声引导穿刺加强并指导了临床治疗及疗效观察的临床意义和实用价值。
[1] 余晓晴.超声引导穿刺的使用含义[J].中国医疗前沿,2006,22(5):232-233.
[2] 张眠.超声显像在胸腔积液穿刺定位中的应用价值[J].中华现代中西医杂志,2007,6(2):21-22.
[3] 李红英.超声对胸腔积液的定位方法及探讨[J].中国实用医药,2009,6(3):118.
