张晓苹，赵宏军，马阿火，秦月花，孙爱静，王晓丽，王兴木
·论著·
自发性细菌性腹膜炎患者可溶性髓样细胞触发受体1表达研究
张晓苹1*，赵宏军2，马阿火1，秦月花1，孙爱静3，王晓丽1，王兴木3
目的 探讨可溶性髓样细胞触发受体1(sTREM-1)在自发性细菌性腹膜炎(SBP)患者中的表达情况。方法 选取2013年6月—2014年12月绍兴市人民医院消化内科收治的肝硬化腹腔积液患者，23例并发SBP的患者为SBP组，66例未并发SBP的患者为非SBP组，SBP组患者根据病情分为轻症SBP(14例)和重症SBP(9例)。检测其血清白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、sTREM-1水平及腹腔积液细胞、多形核白细胞计数(PMN)、乳酸脱氢酶(LDH)、sTREM-1水平。结果 SBP组血清WBC、CRP、PCT、sTREM-1及腹腔积液细胞、PMN、LDH、sTREM-1水平均较非SBP组升高(P<0.05)。非SBP组腹腔积液培养均为阴性，SBP组细菌培养13例(56.5%)患者阳性。轻症及重症SBP患者血清WBC、CRP、PCT、sTREM-1及腹腔积液细胞、PMN、LDH、sTREM-1水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。Pearson相关性分析显示，SBP组和非SBP组患者血清sTREM-1水平与腹腔积液sTREM-1水平呈正相关(r=0.737,P<0.001；r=0.275,P=0.025)。结论 肝硬化腹腔积液并发SBP患者血清和腹腔积液sTREM-1水平升高，但是不同病情程度患者无差异，sTREM-1有可能作为诊断SBP的参考指标。
腹膜炎；腹腔积液；可溶性髓样细胞触发受体1
张晓苹，赵宏军，马阿火，等.自发性细菌性腹膜炎患者可溶性髓样细胞触发受体1表达研究[J].中国全科医学，2017，20(14)：1684-1688.[www.chinagp.net]
ZHANG X P，ZHAO H J，MA A H,et al.Expression of soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1 in spontaneous bacterial peritonitis[J].Chinese General Practice，2017，20(14)：1684-1688.
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是严重肝病伴发腹腔积液患者的常见和危险并发症，在肝病住院患者中的发生率为10%～30%，是引起患者病情加重和死亡的主要原因，在积极治疗下病死率约为20%[1]。多数SBP患者有明显腹痛、发热、腹膜刺激征等临床表现，但亦有少数患者症状轻微甚至无症状，极易发生漏诊和误诊，当前腹腔积液多形核白细胞计数(polymorphonuclear neutrophils，PMN)及腹腔积液细菌培养检查无法满足SBP诊断的需要[2]。髓样细胞触发受体1(triggering receptors expressed by myeloid cell-1，TREM-1)是近年发现的表达于髓样细胞表面的免疫球蛋白超家族成员，可溶性TREM-1(soluble TREM-1，sTREM-1)是TREM-1的mRNA剪接突变体编码的一种缺乏跨膜结构域的分泌亚型，感染早期即可释放入体液中，通过酶联免疫吸附试验(ELISA)等方法很容易检测，且其与感染严重程度密切相关[3-6]。迄今为止，国内尚未见sTREM-1应用于SBP诊断的研究报道,本研究检测肝硬化腹腔积液并发SBP患者血清、腹腔积液中sTREM-1的表达情况，并与常用炎性标志物白细胞计数(white blood cell，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和降钙素原(procalcitonin，PCT)做相关性分析，探讨sTREM-1作为SBP诊断标志物的价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2013年6月—2014年12月绍兴市人民医院消化内科收治的肝硬化腹腔积液患者，23例并发SBP的患者为SBP组，66例未并发SBP的患者为非SBP组，记录患者的性别、年龄、肝硬化病因及Child分级等。肝硬化的诊断均符合2000年西安会议《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[7]；SBP的诊断标准参照2000年国际腹腔积液俱乐部制定的诊断标准[8]。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)结核性、肿瘤性腹腔积液或继发性腹膜炎；(3)合并恶性肿瘤者；(4)2周内使用过抗生素者。本研究经绍兴市人民医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。根据SBP病情的严重程度，符合以下两个条件者：(1)局部症状和/或腹膜炎表现：腹痛、腹部压痛、呕吐、腹泻、肠梗阻；
本研究背景：
自发性细菌性腹膜炎(SBP)指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，典型症状为发热、腹痛和腹部压痛。SBP临床表现变化多样，容易误诊，且其预后极差，因此在临床上需给予足够的重视，以获得早期诊断并给予积极治疗和预防。腹腔积液多形核白细胞计数(PMN)≥250×106/L及腹腔积液细菌培养阳性是诊断SBP的标准，仅凭腹腔积液PMN和细菌培养结果诊断SBP灵敏度低，容易出现漏诊，延误患者的治疗。可溶性髓样细胞触发受体1(sTREM-1)在细菌感染时由中性粒细胞分泌，在炎性反应中起重要作用，能够反映炎症的严重程度，并与患者的预后相关。因此，本研究检测肝硬化腹腔积液并发SBP患者血清和腹腔积液sTREM-1水平，并观察其与SBP病情程度的关系，明确sTREM-1对SBP的诊断价值。
(2)全身炎症表现：高热或低热、寒战、WBC异常、心动过速和/或呼吸急促；为轻症SBP，共14例。除上述表现外，伴(1)肝功能恶化；(2)肝性脑病；(3)休克；(4)肾衰竭；或(5)消化道出血者；为重症SBP，共9例。
1.2 方法
1.2.1 标本留取 所有患者在入院24 h内留取标本。患者禁食8 h后于次日清晨空腹采静脉血5 ml，3 000 r/min离心30 min(离心半径7.7 cm)，取血清，于-80 ℃低温冰箱保存，用于WBC、CRP、PCT及sTREM-1水平检测。采血同日对患者进行腹腔穿刺，留取腹腔积液20 ml进行腹腔积液细胞、PMN、乳酸脱氢酶(LDH)和sTREM-1水平检测，腹腔积液10 ml床旁接种血培养瓶进行细菌培养。
1.2.2 血液指标检测 WBC采用Beckman全自动血细胞分析仪；CRP检测试剂盒(化学发光免疫分析法)、PCT检测试剂盒(化学发光免疫分析法)均购自武汉优尔生科技股份有限公司。所有操作严格按说明书进行。
1.2.3 腹腔积液指标检测 乙二胺四乙酸二钾抗凝管收集腹腔积液送检，将腹腔积液轻轻混匀，采用SYSMEX XN-2000全自动血液分析仪进行检测，采用体液手动模式，如果腹腔积液黏稠，则稀释后再进行检测，1 h内完成。
1.2.4 ELISA法检测sTREM-1 酶标板每孔各加入标准品或待测样品100 μl，将反应板充分混匀后置37 ℃ 120 min。用洗涤液将反应板充分洗涤4～6次，向滤纸上印干。每孔中加入第一抗体工作液100 μl。将反应板充分混匀后置37 ℃ 60 min。洗板同前。每孔加酶标抗体工作液100 μl。将反应板置37 ℃ 30 min。洗板同前。每孔加入底物工作液100 μl，置37 ℃暗处反应15 min。每孔加入100 μl终止液混匀。30 min内用酶标仪在450 nm处测吸光度值(OD值)。结果计算与判断：以标准品2 000、1 000、500、250、125、62.5、31.2、0 ng/L为横坐标，OD值为纵坐标，在坐标纸上作图，画出标准曲线。根据样品OD值在该曲线图上查出相应sTREM-1水平。sTREM-1 ELISA试剂盒购自南京森贝伽生物科技有限公司。
1.2.5 细菌培养 分别抽取腹腔积液10 ml床旁接种血培养瓶进行需氧菌和厌氧菌培养，室温保存，2 h内送检，采用法国梅里埃公司VITEK-32全自动细菌鉴定与药敏系统进行菌种鉴定及药物敏感试验分析。
2 结果
2.1 一般情况 两组患者性别、年龄、肝硬化病因及Child分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。
2.2 两组血清及腹腔积液指标比较SBP组血清WBC、CRP、PCT、sTREM-1及腹腔积液细胞、PMN、LDH、sTREM-1水平均较非SBP组升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。非SBP组腹腔积液培养均为阴性，SBP组细菌培养13例(56.5%)患者阳性，腹腔积液中分离出的致病菌包括：大肠埃希菌6例，肺炎克雷伯菌3例，肠球菌2例，表皮葡萄球菌1例，铜绿假单胞菌1例。
2.3 轻症及重症SBP患者血清及腹腔积液指标比较 轻症及重症SBP患者血清WBC、CRP、PCT、sTREM-1及腹腔积液细胞、PMN、LDH、sTREM-1水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。
2.4 相关性分析Pearson相关性分析显示，SBP组患者血清sTREM-1水平与腹腔积液sTREM-1水平呈正相关(r=0.737,P<0.001)；血清sTREM-1水平与血清WBC、CRP、PCT水平无直线相关关系(r=0.172，P=0.432；r=0.369，P=0.083；r=0.279，P=0.197)。非SBP组患者血清sTREM-1水平与腹腔积液sTREM-1水平呈正相关(r=0.275,P=0.025)；血清sTREM-1水平与血清WBC、CRP、PCT水平无直线相关关系(r=0.021，P=0.865；r=0.033，P=0.795；r=0.068，P=0.587)。
表1 两组患者一般资料比较
注：SBP=自发性细菌性腹膜炎；a为t值，b为Z值，余检验统计量值为χ2值
表2 两组患者血清及腹腔积液指标比较
注：WBC=白细胞计数，CRP=C反应蛋白，PCT=降钙素原，sTREM-1=可溶性髓样细胞触发受体1，PMN=多形核白细胞计数，LDH=乳酸脱氢酶;a为Z值
表3 轻症及重症SBP患者血清及腹腔积液指标比较
注：a为Z值
3 讨论
SBP是在肝硬化腹腔积液基础上发生的严重的细菌感染，在住院患者中发病率较高，且有一定的复发率和病死率，早期识别并诊断SBP对提高SBP的疗效及预后具有重要意义。sTREM-1是免疫球蛋白超家族成员之一，在细菌感染时由中性粒细胞分泌，在感染早期即可释放入血液和体液中，在许多感染性疾病中表达增加[9-10]，能够反映感染的严重程度，并与患者的预后相关[11-12]。本研究发现，SBP组血清和腹腔积液sTREM-1水平较非SBP组明显升高，腹腔积液sTREM-1较血清sTREM-1水平升高更明显，提示sTREM-1可作为SBP诊断的一个指标。目前为止未检索到 sTREM-1用于区分肝硬化腹腔积液感染与否的相关文献，仅有1篇文献提及sTREM-1在继发性腹膜炎中升高，用于判断腹腔手术后感染引起的继发性腹膜炎[13]，而茅尧生等[14]报道在腹部创伤并发脓毒症的患者，检测腹腔引流液sTREM-1水平可以比较准确地判断有无腹腔感染。但多个研究已经证实了sTREM-1在肺炎、脓毒症等感染性疾病中的应用价值[15-17]。
有研究报道，血清sTREM-1不但能早期鉴别脓毒症和全身炎症反应综合征(SIRS)，还对疾病严重程度的评估和预后评价具有较好的价值[18]。但在本研究中发现，虽然血清和腹腔积液sTREM-1水平在重症SBP患者升高较轻症SBP更明显， 但其差异无统计学意义，对于SBP严重程度的判断并没有帮助。此外，本研究对3个临床常用的炎性标志物WBC、CRP和PCT在SBP组与非SBP组进行了比较。结果发现，SBP组血清WBC、CRP、PCT水平均较非SBP组升高，但在重症SBP与轻症SBP患者间并无差异，其原因除样本数量较少外，可能也与判断重症SBP的诊断标准有关，如肝功能恶化、肝性脑病和消化道出血等常是SBP的诱因或是后果，与患者的炎症状态相关性小。
CRP是由肝脏分泌的急性期蛋白，是一种非特异的炎性反应标志物，血清CRP水平是指示细菌感染的一项敏感而客观的指标，具有很好的灵敏度，但特异度较低，常用于筛查实验[19-20]。PCT是近年来发现的一种新的细菌感染诊断的标志物，是早期区分SIRS和脓毒症的炎性指标，在感染早期，血PCT水平迅速升高。然而，PCT在某些细菌感染引起的脓毒症中呈低表达，在部分非感染性疾病中却呈高表达，不能准确反映感染状态[21-22]。有研究发现，sTREM-1在脓毒症的诊断及严重程度的判断上优于CRP和PCT[23]。SBP的诊断标准是腹腔积液PMN≥250×106/L和腹腔积液细菌培养阳性。但是腹腔积液细胞计数受到利尿剂的使用、细菌感染的种类和肝功能的状态等影响，而细菌培养的阳性率一直不高[24]，这些均限制了SBP的诊断，使SBP容易出现漏诊，因此血清和腹腔积液sTREM-1的检测有助于SBP的早期诊断，具有一定的临床应用价值。
本研究存在一定的不足之处，第一，研究包含的病例数较少，特别是SBP患者只有23例，可能会对研究结果造成一定的影响。第二，本研究是病例对照研究设计，纳入的指标相对较少，如血清清蛋白、肝功能Child-Pugh分级等容易影响SBP发病的指标没有纳入研究，使研究存在一定的局限性。
总之，sTREM-1在SBP患者中明显增加，且腹腔积液sTREM-1水平与血清sTREM-1水平存在相关性，腹腔积液sTREM-1对于鉴别肝硬化腹腔积液是否合并SBP可能有良好的诊断价值，可将sTREM-1用于SBP的诊断，为今后研究奠定基础。
作者贡献：张晓苹进行文章的构思与设计、撰写论文；张晓苹、秦月花、孙爱静、王晓丽、王兴木进行数据收集、数据整理和分析；赵宏军进行统计学处理；马阿火进行论文的修订及审校。
本文无利益冲突。
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(本文编辑：陈素芳)
Expression of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cell-1 in Spontaneous Bacterial Peritonitis
ZHANGXiao-ping1*，ZHAOHong-jun2，MAA-huo1，QINYue-hua1，SUNAi-jing3，WANGXiao-li1，WANGXing-mu3
1.DepartmentofGastroenterology,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China2.DepartmentofNeurology,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China3.CentralLaboratory,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China*Correspondingauthor：ZHANGXiao-ping，Associatechiefphysician；E-mail:1147262991@qq.com
Objective To investigate the expression of soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1 (sTREM-1) in spontaneous bacterial peritonitis(SBP).Methods The participants enrolled in this study were 23 cirrhotic patients with ascites and SBP(SBP group),and 66 cirrhotic patients with ascites but without SBP(non-SBP group),admitted in Department of Gastroenterology,Shaoxing People′s Hospital from June 2013 to December 2014.Based on the severity of SBP,patients in the SBP group were divided into mild SBP subgroup(14 cases) and severe SBP subgroup(9 cases).White blood cells(WBC) count,C-reactive protein (CRP),procalcitonin(PCT) and sTREM-1 in serum and exfoliated cells,polymorphonuclear leukocytes(PMN) count,lactate dehydrogenase(LDH) and sTREM-1 in ascitic fluid were measured in all the patients.Results SBP group had higher WBC, CRP, PCT and sTREM-1 in serum and exfoliated cells, PMN count, LDH and sTREM-1 levels in ascitic fluid than non-SBP group did(P<0.05).Ascitic fluid bacterial culture results were negative in all the patients in non-SBP group,but positive in 56.5%(13/23) of the patients in SBP group.WBC,CRP,PCT and sTREM-1 in serum and exfoliated cells, PMN count, LDH and sTREM-1 levels in ascitic fluid did not differ significantly between mild SBP subgroup and severe SBP subgroup(P>0.05).Pearson rank correlation coefficient analysis found that,serum sTREM-1 level was positively correlated with ascitic fluid sTREM-1 level in SBP group(r=0.737,P<0.001) and non-SBP group(r=0.275,P=0.025).Conclusion The sTREM-1 levels elevated in both the serum and ascites in cirrhotic patients with ascites and SBP,and they did not vary with the severity of SBP.Ascitic and serum sTREM-1 can be a reliable predictor for SBP.
Peritonitis；Ascites；Soluble triggering receptors expressed by myeloid cell-1
绍兴市科技局资助项目(2013B70078)
R 656.41
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.007
2016-09-14；
2017-04-05)
1.312000浙江省绍兴市人民医院消化内科
2.312000浙江省绍兴市人民医院神经内科
3.312000浙江省绍兴市人民医院中心实验室
*通信作者：张晓苹，副主任医师；E-mail:1147262991@qq.com
