王沛，刘军军
2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），要求各级医疗机构分工协作，承担不同等级的疾病诊疗，逐步形成合理、有序的就医秩序，实现促进优质卫生资源下沉的政策目标［1］。同时，合理配置卫生资源也是新医改的主要目标之一［2］。多重慢病，通常被定义为1个人同时患有2种及以上慢性非传染性疾病（慢性病），多重慢病导致病情迁延不愈，严重影响患者健康相关生命质量，且医疗费用昂贵，增加了社会与家庭的疾病经济负担［3］。安德森模型最初用于分析家庭医疗服务利用的影响因素，后经多次补充与检验，最终形成分析个体服务利用与选择的权威模型，安德森模型具有成熟且完备的理论分析体系和框架，是卫生服务领域解释和预测医疗行为的重要模型［4］。分析多重慢病患者的就医机构选择有利于了解其健康需求，提高医疗服务的利用效率及可及性。因此，本文基于安德森健康行为模型，根据北京大学社会科学调查中心（ISSS）实施的中国家庭追踪调查（CFPS）2016年数据［5］，分析多重慢病患者就医机构选择及其影响因素，为推动分级诊疗制度和合理配置卫生资源提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 于2019年8—11月，选取2016年CFPS中的成人库数据，根据研究需要筛选出患有2种及以上慢性病的成人样本，剔除存在缺失值和无效值的样本后，最终得到有效数据666条。纳入研究范围的慢性病病种包括：心脑血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、肝胆类疾病、糖尿病、癌症。
1.2 研究方法 本研究按照CFPS的划分方法将就医机构分为诊所、社区卫生服务站或村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院、专科医院、综合医院五大类。安德森模型作为卫生服务领域解释和预测医疗行为的重要模型，将影响个人服务利用行为的因素归纳为：倾向因素，包括人口学特征和社会结构；使能因素，包括经济状况、家庭资源和卫生资源的可获得性，属于卫生服务利用的间接影响因素；需求因素，包括感知需求和评估需求，属于卫生服务利用的直接影响因素与前提。本研究为了能够科学系统地分析多重慢病患者就医机构选择偏好，根据安德森健康行为模型将CFPS 2016数据中可能影响多重慢病患者就医机构选择的因素分为：（1）前倾因素：性别、年龄、婚姻状况、文化程度；（2）使能因素：户口性质、家庭成员数、年收入、医疗保险、照护人员、看病点满意度、看病点水平；（3）需求因素：健康状况、健康变化、因病住院、两周不适。
1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析多重慢病患者就医机构选择的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 多重慢病患者基本情况和就医机构选择情况 被调查的多重慢病患者中女334例（50.2%）；年龄在46～55岁最多，为175例（26.3%）；52.6%（350/666）被调查多重慢病患者以综合医院为一般就医机构，其他基本情况见表1。
2.2 多重慢病患者就医机构选择的影响因素分析
2.2.1 不同基本情况多重慢病患者就医机构选择情况的比较 不同年龄、户口性质、家庭成员数、年收入、医疗保险、看病点水平、因病住院情况的多重慢病患者就医机构选择情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。
2.2.2 多重慢病患者就医机构选择影响因素的多因素Logistic回归分析 以多重慢病患者就医机构选择情况为因变量（赋值：诊所=1，社区卫生服务站或村卫生室=2，社区卫生服务中心或乡镇卫生院=3，专科医院=4，综合医院=5），纳入单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量〔赋值：年龄（18～35岁=1，36～45岁=2，46～55岁=3，55～65岁=4，65岁以上=5），户口性质（农村=1，城市=2），家庭成员数（1人=1，2～3人=2，4～5人=3，6人及以上=4），年收入（≤1万元=1，＞1万～2万元=2，＞2万～3万元=3，＞3万～4万元=4，＞4万～5万元=5，＞5万元=6），医疗保险（公费医疗=1，城镇职工医疗=2，城镇居民医疗=3，新型农村合作医疗=4，补充医疗=5，无=6），看病点水平（很不好=1，不好=2，一般=3，好=4，很好=5），因病住院（否=1，是=2）〕，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄、户口性质、家庭成员数、年收入、医疗保险、看病点水平、是否因病住院是多重慢病患者就医机构选择的影响因素（P＜0.05，见表2）。
3 讨论
3.1 多重慢病患者就医流向不合理的问题仍存在 本研究发现基层医疗卫生机构的服务功能得到一定程度的发挥，以基层医疗卫生机构（包括诊所、社区卫生服务站或村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院）为一般就医机构的多重慢病患者共计258例，占38.7%。但有序合理就医格局尚未形成，被调查的多重慢病患者中以综合医院为一般就医机构的有350例，占52.6%。这可能是因为基层医疗卫生机构的服务能力仍得不到多数患者的认可，相反综合医院因其技术水平高、服务质量好深受多重慢病患者信赖。
3.2 前倾因素对就医机构选择的影响 本研究表明，前倾因素中年龄是多重慢病患者就医机构选择的影响因素。36～45、46～55、56～65岁的多重慢病患者仍将综合医院作为一般就医机构，这可能是因为这些年龄段的多重慢病患者工作压力和生活压力较大，为追求快速、安全的治疗而选择医疗服务质量和技术水平更高的综合医院就诊［6］，65岁以上的多重慢病患者多为退休老人，以医疗保健和疾病康复治疗为主，选择基层医院的可能性更大。
3.3 使能因素对就医机构选择的影响 农村多重慢性患者的就医机构流向以基层医疗机构为主，这可能与患者和就医机构之间的距离较短有关，与相关研究结果一致［7］。同时，城镇户口患者和农村户口患者在获取医疗资源的公平性和可及性上存在差异［8］。家庭成员数为1人和2～3人的多重慢病患者将综合医院作为一般就医机构，这可能是因为家庭根据成员数量和劳动能力分配开支，保障主要劳动力的医疗开支是首要的，因此当卫生支出用于少数成员时，有条件追求更高层次的医疗卫生服务［9］。经济收入较低的多重慢病患者就医机构流向以基层医疗机构为主，这可能是因为经济能力无法支付高质量医疗服务［10］。经济收入相对较高的多重慢病患者选择综合医院为一般就医机构，这可能是因为现阶段社区卫生服务中心或乡镇卫生院的服务能力无法满足多重慢病患者需求而导致的。有学者在相关研究中指出城镇职工医保患者比其他医保患者更倾向于到县级以上医疗机构就诊［11］，本研究结果与其相一致。城镇职工医保制度能为多重慢病患者提供一定的经济补偿，由医保基金对起付线以上的合规医疗费用进行部分补偿，这种补偿方式在一定程度上降低了参保人实际面对的医疗服务价格，在预算约束不变的情况下，多重慢病患者在就医地点和就医机构上就有了更多的选择。与综合医院相比较，诊所、社区卫生服务中心或乡镇卫生院认为看病点水平不好和一般的多重慢病患者选择诊所、社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为一般就医机构的可能性是认为看病点水平很好的8.063倍和5.297倍、6.944倍和4.241倍，这可能与患者对医疗服务的满意度密切相关［12］，多重慢病患者更倾向于选择自身满意度更高的医疗机构就诊。
表1 不同基本情况多重慢病患者就医机构选择情况比较〔n（%）〕Table 1 Choice of medical institutions in patients with multiple chronic diseases by personal factors
表2 多重慢病患者就医机构选择影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of the influencing factors for the choice of medical institutions in patients with multiple chronic diseases
3.4 需求因素对就医机构选择的影响 曾经未因病住院的多重慢病患者选择基层医疗卫生机构就诊的可能性更大，这可能是因为未住院的多重慢病患者和因病住院的多重慢病患者之间存在健康差异，健康状态较好、未曾因病住院的多重慢病患者认为没有去综合医院就诊的必要，基层医疗卫生机构已经能够满足其健康需求。多重慢病患者就医流向不合理导致的医疗服务供需结构性失衡是我国卫生领域面临的重要难题，基于此本文提出以下几点建议：（1）完善区域卫生规划，通过网格化划分服务范围，合理配置卫生资源，以满足多重慢病患者就诊需求，组建区域卫生联盟和多重慢病专科联盟，通过远程医疗协作网建设促进优质医疗资源下沉。（2）通过规范化培训、进修和继续教育等手段提高基层卫技人员服务能力，积极转变卫生服务提供模式，为多重慢病患者提供优质高效的医疗卫生服务，并推进家庭医生签约服务以建立良好的医患关系。（3）提高多重慢病患者的医疗保障力度，为低收入患者和重点人群提供全方位、多层次的社会保障网络体系［13］。（4）加大宣传教育，使多重慢病患者树立科学就医观念以改变传统就医模式，推动分级诊疗制度的实施。
3.5 本研究的创新性和局限性 目前，多重慢病现象严重。探究多重慢病患者就医机构选择及其影响因素，有助于有序就医格局的形成，进而降低其疾病经济负担并提高生命质量。因此，本研究选用安德森模型作为卫生服务领域解释和预测医疗行为的模型，基于CFPS 2016年数据将可能影响多重慢病患者就医机构选择的因素分为前倾因素、使能因素、需求因素三大类，分析多重慢病患者就医机构选择及其影响因素，为推动分级诊疗制度和合理配置卫生资源提供参考依据。本研究尚未考虑自变量中可能存在的中介变量与调节变量，且CFPS 2016年数据中多重慢病患者的患病种类以2种为主，代表性有限。因此，在未来的研究中，笔者将对这两方面问题进行更进一步的研究与完善。
作者贡献:王沛负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、论文撰写、论文修订；刘军军负责统计学处理、结果分析与解释、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。
