李 华 王晓红
（武警内蒙古总队医院呼和浩特010040）
·调查与分析·
我院2009年5月～2016年4月门诊处方抗菌药物应用点评分析
李华王晓红
（武警内蒙古总队医院呼和浩特010040）
目的：分析评价我院门诊处方抗菌药物使用的合理性。方法：采用回顾性调查方法，随机抽取我院2009年5月～2016年4月每月门诊的100张处方，共计8400张，依照原卫生部颁布的《处方管理办法（试行）》（2007年3月）、《医院处方点评管理规范（试行）》（2010年2月）和有关文件对处方中抗菌药物使用情况、合理性进行评价分析。结果：7年间使用抗菌药物处方占总处方的比例分别为32.8％、36.4％、34.7％、34.8％、23.6％、21.8％、19.1％；不合理使用处方比例分别为33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％。结论：我院门诊抗菌药物使用率明显下降，用药基本趋于合理，但还存在个别不合理用药现象，有待于进一步提高。
门诊处方 合理性 评价
抗菌药物的滥用一直是临床诊疗行为中的一大顽疾，我院也存在此类问题。为规范临床诊疗行为，贯彻《处方管理办法》，提高合理用药水平，我院从2007年5月起对门诊处方实行评价制度，并进行干预，抗菌药物滥用现象得以改善。现将7年来抗菌药物应用情况的评价结果报道如下：
1 资料与方法
1.1资料来源与数据处理：随机抽取我院门诊2009年5月～2016年4月每月11～12日（逢星期六、日顺延）的处方100张，每年1200张，7年共计8400张处方，按照原卫生部2007年3月颁布的《处方管理办法》及2010年2月颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》的要求填写处方点评工作表，由处方点评小组成员检查处方的合理性并进行点评分析。
1.2点评依据及标准：按照原卫生部2007年3月《处方管理办法（试行）》及2010年2月《医院处方点评管理规范（试行）》的点评工作表，对处方抗菌药物应用合理性进行点评分析。参考卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（卫生部），《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），第16、17版《新编药物学》及药品说明书；抗菌药物统计只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌），不包含植物类有抗菌成分的药物及抗结核、抗病毒、抗寄生虫的药物，不包括抗皮肤感染、眼科抗感染药。
1.3干预方法：将每月处方点评的结果，反馈给科室医师，指出其存在的问题以便改进，并上报医务处，医务处TQC办（全面质量管理办公室）每月进行全院通报并实施奖惩。
2 结果
照前述抽样方法随机抽取处方每年1200张，使用抗菌药物处方占总处方的百分率分别为32.8％、36.4％、34.7％、34.8％、23.6％、21.8％、19.1％，单联使用抗菌药物占使用抗菌药物处方的百分率分别为72.7％、67.5％、64.8％、71.5％、80.9％、88.5％；二联使用抗菌药物占使用抗菌药物处方的百分率分别为27.0％、31.1％、33.9％、28.3％、19.1％、11.5％，三联使用抗菌药物占使用抗菌药物处方百分率分别为0.3％、1.4％、1.3％、0.2％、0％、0％；不合理使用抗菌药物处方数占抗菌药物处方比例分别为33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％，不合理处方中以不适宜所占比例较大，不适宜处方中主要表现为用法用量不合理、联合用药不合理、无指征用药及选用不恰当，不规范及超常处方所占比例见表2。
表1 抗菌药物使用情况统计表Tab.1 Statistics of Antibacterial Agents Use
表2 抗菌药物不合理使用处方统计Tab.2 Statistics of Irrational Use of Antibacterial Agents
3 讨论
3.1抗菌药物的使用率：经统计分析2009年5月～2012年4月我院门诊使用抗菌药物处方占总处方百分率始终在34％左右徘徊，无论是单用还是联用抗菌药物使用率与文献报道基本相同[1]。自《抗菌药物临床管理办法（征求意见稿）》颁布执行后，我院加强抗菌药物应用管理，抗菌药物的使用率呈逐年下降趋势，基本符合原卫生部三级医院门诊抗菌药物使用率20％的要求，不合理使用抗菌药物比例逐年下降。
3.2抗菌药物不合理使用原因分析：按照《处方管理办法》要求进行处方点评，门诊处方不合理使用抗菌药物处方表现在各个方面，但主要分为不适宜处方，即用法用量、联合用药、选药不恰当及无指征用药等不合理现象，调查显示我院7年来抗菌药物的不合理应用占抗菌药物处方的比例分别为33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％，虽然呈逐年下降趋势，但门诊不合理使用抗菌药物的现象还存在，抗菌药物不合理应用持续的原因有很多，一是医师出于自我保护同时也为了迎合患者及其家属的需求，门诊过敏或感冒的患者应用抗菌药物，增加了抗菌药物无指征的使用率。二是部分医师对抗菌药物的药效学及药动学的知识不够了解，片面认为广谱抗菌药物优于窄谱抗菌药物，三代头孢抗菌作用优于一代头孢，时间依赖性抗菌药物的给药时间间隔过长，没有根据患者的病情、感染部位以及可能致病的病原菌选择抗菌药物，使得抗菌药物的用法用量、给药时间、药物的选择以及联合用药不合理。三是药师队伍在专业技术上的优势还没有完全得到认可，同时由于药房的药师年龄偏轻，知识水平参差不齐，医院药师参与查房及开展药物咨询的经验不足，医师往往是在治疗效果不明显时才希望药师介入，药师在合理用药过程中的作用未完全体现出来或仍处于被动局面。尤其是门诊患者，药师发现处方有问题往往由患者自行携带处方与医师沟通，这样会使患者对医院产生不信任感，造成药师与医师及患者之间的沟通不畅。以上原因主要与我国医疗卫生体制、药品流通体系、医患矛盾以及医务人员自我保护、专业人员抗菌药物知识不足、普通人群对抗菌药物认知有关[2]。我国居民的合理用药水平和认知能力普遍较低，药品错误使用和安全隐患大量存在[3]，加强合理用药公众教育十分重要。建议国家卫生行政部门及时调整现行的药物政策和公众教育政策，把公众合理用药知识普及纳入卫生部门的工作，在医学院校加强药理学知识的比重，在中小学校加强合理用药常识教育等，提高全民合理用药知识水平。
3.2.1用法用量不适宜：①在使用时间依赖性抗菌药物时，每日仅给药1次，不增加给药次数而是加大给药剂量，门诊输液的患者此现象尤为突出，究其原因主要是患者为减少往返的路途以节约时间。大多数时间依赖性抗菌药物，疗效与给药方式直接相关，应将1日剂量分成2～4次使用，才能保持血药浓度及持续接触细菌[4]。②剂量不合理，按照药品说明书或应用指南规定的剂量，医师在患者无严重感染或预防用药时往往剂量偏大，如1例牙龈炎老年患者，头孢唑林钠5g.iv qd.；另一例老年男性患者63岁，因手外伤应用克林霉素1.8g，每日1次静滴。100mL液体携带，两例均存在给药次数及剂量不合理现象。克林霉素0.6g至少用液体量为100mL，如果浓度过大，输液太快，会增加神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸[4]。③给药次数不合理，如罗红霉素缓释片0.3g.tid.po，医师对药品的剂型不了解，还是惯用的口服抗菌药物给药方式。
3.2.2联合用药不合理：车祸外伤预防用药头孢类+硝基咪唑类药物抗菌药物联合应用。如1例泌尿系结石选用克林霉素+替硝唑注射液；因两者均有抗厌氧菌作用。抗菌药物联合应用必须有明确的指征，无指征联合用药，不但不增加疗效，还会增加不良反应。经临床药师干预近两年无论门诊还是住院患者联合应用抗菌药物比例大大降低，基本杜绝了三联使用抗菌药物。
3.2.3无指征用药：①普通感冒伴发热患者应用抗菌药物，尤其是中小学生感冒患者为减少缺课，家长大都要求应用抗菌药物治疗以缩短病程；②过敏性鼻炎应用抗菌药物，因地域及其他因素影响，过敏性疾病越来越多，治疗时医生一般开具抗菌药物+激素，使抗菌药物无指征使用率提高。③门诊简单外伤经处理后应用抗菌药物预防感染。
3.2.4药物选择不合理：①无青霉素或头孢类药物过敏史患者预防用药；②选用阿奇霉素、头孢三代和其他含有β-内酰胺酶抑制剂类、氟喹诺酮类药物作为门诊外伤预防用药；应明确指出氨曲南为窄谱抗菌药物，主要抗革兰氏阴性菌[5]，而头孢三代对革兰氏阳性菌作用不如头孢Ⅰ、Ⅱ代，也不适宜选择抑菌剂阿奇霉素作为Ⅰ类切口的预防用药，选择手术预防用药应尽量选择预防革兰氏阳性菌感染的杀菌剂[6]。氟喹诺酮类药物使用方便在临床应用较广泛，但原卫生部强调氟喹诺酮类药物不宜作为非泌尿系手术预防用药，除药敏试验敏感[7]。由此说明医师在选择药物时对抗菌药物的抗菌谱、作用机理还不十分明确，不仅增加患者的经济负担，还提高了药物不良反应发生率。
3.2.5不规范及超常处方：①抗菌药物处方超过7d量，尤其口服的抗菌药物；②医师越级使用抗菌药物超过1d；③处方填写漏项，这几项所占比例始终处于20％左右，尤其是处方填写漏项，还是处方合格率低的一大因素。
3.3干预的方式及效果：2011年4月原卫生部颁布了《2011年全国抗菌药物临床专项整治活动方案》以规范抗菌药物临床应用、限制不合理使用、制止滥用，继而又发布了《抗菌药物临床管理办法（征求意见稿）》，与此同时原卫生部将抗菌药物使用作为考核医院医疗行为重要指标。我院以此为契机，首先成立了抗菌药物临床应用管理工作组，制定了本院抗菌药物专项整治方案：一是在医务人员中开展抗菌药物合理使用管理制度及法规的学习，组织所有人员进行抗菌药物考核，考核不合格者没有开具及调配抗菌药物的权利；二是建立了抗菌药物处方（医嘱）的点评制度及抗菌药物超常预警机制，加强了抗菌药物分级使用管理及抗菌药物处方权限管理；三是建立抗菌药物临床应用管理奖惩制度，对不合理使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话及经济处罚，对连续三个月排名在第一位的抗菌药物采取停供6～12个月等措施，使我院2011年抗菌药物使用率明显下降，二联使用抗菌药物比例逐渐下降，基本杜绝了三联使用抗菌药物，整治起到了预期效果，现我院抗菌药物使用率已基本达到原卫生部要求门诊抗菌药物使用率为20％的要求。抗菌药物的合理使用是一项长期而艰巨的任务，需要社会、医师、药师共同努力。
通过近7年的处方评价分析，我院落实处方点评制度及抗菌药物管理制度，并将相关信息及时反馈和干预，切实加强了抗菌药物的使用管理，提高了处方质量，达到了促进用药、保障医疗安全的目的。但也发现抗菌药物的使用还存在一些不合理现象，今后还应加强管理和干预，提高合理用药水平。
[1]孙志强，张伟民.我院门诊抗菌药物应用情况分析[J].中国医药导报，2010，7（25）：97-98.
[2]肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考[J].中国执业药师，2011，8（4）:4-9.
[3]殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2011：433.
[4]张石革.抗菌药物的临床应用亟待规范[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（8）：673.
[5]许恒忠，张鉴.抗菌药物临床合理应用指南[M].北京：化学工业出版社，2008：139.
[6]许恒忠，张鉴.抗菌药物临床合理应用指南[M].北京：化学工业出版社，2008：51.
[7]卫生部办公厅.关于抗菌药物应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.
An Investigation Analysis on the Antibacterial Agents Use in the Outpatients Prescriptions（May，2007-April，2014）in Our Hospital
LI Hua Wang Xiaohong（Inner Mongolia Autonomous Region Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Huhhot，Inner Mongolia，China 010040）
Objective:To analyze and evaluate the rationality of antibacterial agents use in the outpatients prescription in our hospital. Method:A retrospective survey is used.8400 prescriptions，dated from May 2009 to April 2016，i.e.100 prescriptions monthly，were randomly selected，then an analysis was conducted according to Good Practice on the Management of Prescriptions（try-out，Mar，2007）and Good Practice on Management of Hospital Prescription Review（try-out，Feb，2010）and regulations related.Results:In the period of 7years，the prescriptions using antibacterial agents accounts for 32.8％，36.4％，34.7％，34.8％，23.65，21.8％，19.1％;Irrational drug use accounts for 33.4％，37.3％，32.7％，33.4％，23.7％，18.7％，15.7％.Conclusion:The rate of antibacterial agents use in prescription is dropping dramatically.The drug use in the hospital has become more and more rational.However，irrational drug use still exists. Measures should be taken to improve the quality of prescriptions.
Outpatients’prescription Rationality Evaluate
R969.3
B
1672-8351（2016）10-0164-02
